1、老年人合理用药(yn yo)需注意的问题,年 华,2012.8.23,第一页，共五十二页。,2,WHO标准：60岁以上老人占人口总数10%以上，定义为“老龄化社会”。我国上海、北京和浙江率先踏入,目前(mqin)多数地区亦已进入。,第二页，共五十二页。,3,第三页，共五十二页。,4,老年人患病率增高、多种疾病并存 老年人由于机体组织结构和生理功能都存在不同程度的退行性改变，往往体弱多病，患病率明显增加。用药中的问题：合并用药普遍，药物相互作用问题突出。药物不良反应在老年人群中发生率远较其它年龄组病人高。疾病谱变化 心血管疾病、肿瘤(zhngli)发病率显著上升,第四页，共五十二页。,5,临床经
2、验显示：就总体而言，老年人对药物的反应比年轻人强，但各类药物显然表现(bioxin)不平衡！,原因：1 药效动力学作用靶细胞或靶器官对某些药物敏感性增强，造成在一定血药浓度下的效应增加(zngji)。2 药代动力学作用血药浓度由于增龄而增高。,老年(lonin)药效学特点,第五页，共五十二页。,6,对肾上腺素能受体敏感性随年龄增加而降低对激动剂(如ISO)、阻断剂(如普萘洛尔)敏感性均减弱。可能与受体数量或密度减少、亲和力下降及腺苷酸环化酶活性改变有关对利尿剂、降压药的敏感性增强合并(hbng)使用血管扩张剂、左旋多巴、降压药、苯二氮卓类引起的体位性低血压发生率加大对华法林的敏感性增强，对肝素
3、不变,心血管系统(xtng)变化药效学,第六页，共五十二页。,7,对中枢兴奋药作用敏感性对苯丙胺、士的宁不敏感自主神经：胆碱能受体减少(jinsho)对抗组胺药、抗胆碱药特别敏感对中枢抑制药敏感性 苯二氮卓类敏感性增加巴比妥类作用加深吗啡镇痛时间显著延长 抗抑郁药敏感性增加氨基糖苷类和速尿易致听力损害,神经系统(shnjngxtng)变化药效学,第七页，共五十二页。,8,雄、雌性激素分泌或受体减少女性更年期后宜适量补充雌激素，以缓解不适和防止骨质疏松(sh sn)。糖皮质激素受体减少但对蛋白异化代谢敏感性提高，易致骨质疏松和骨折。对胰岛素和葡萄糖耐受力下降易产生餐后高血糖，及用药后低血糖反应,
4、内分泌变化(binhu)药效学,第八页，共五十二页。,9,老年患者用药(yn yo)的基本原则,一、明确诊断和治疗目的二、合理用药1 选择(xunz)正确的药物2 合适的剂型与剂量 3 适当的疗程三、掌握最佳给药时间四、控制嗜好与饮食五、提高用药依从性,第九页，共五十二页。,10,一、明确(mngqu)诊断和治疗目的,首先明确疾病性质功能性疾病：可通过社会心理因素的改善来促进其恢复,尽量少用或不用药物器质性病变：根据老年生理特点合理用药,减少伍用药物数量,不超过3-4种了解是否有伴发疾病 如老年高血压在选用倍他乐克治疗时，就要了解是否同时患有哮喘(xiochun)或阻塞性肺部疾病。权衡治疗的危
5、险及益处,第十页，共五十二页。,11,二、合理(hl)用药,1 选择正确的药物胃肠解痉：选用匹维溴铵(得舒特)，不选用抗胆碱药，易致老年便秘(bin m)，或加重前列腺肥大造成排尿困难。老年期高血压：常用温和的CCB，防止体位性低血压。尽量选择双重作用药物:受体阻滞剂,高血压和心绞痛受体阻滞剂,前列腺增生和高血压 ARB-氯沙坦,降压和抑制血尿酸注意：同类药物间按ADR发生率及严重程度进行选择。对治疗指数低、有首过效应、主要经肾排泄、有中枢作用的药物应慎用,第十一页，共五十二页。,12,老年(lonin)禁用和控制使用的药物,禁用？：长效苯二氮卓类、巴比妥类、消炎痛、氯磺丙脲、肌肉松弛剂、莨菪
6、碱和颠茄(din qi)、氨基糖苷类、万古霉素、利福平等控制剂量：氟哌啶醇、地高辛、甲氰咪胍、雷尼替丁、铁制剂控制期限：右旋麻黄碱、H2受体阻断剂、三唑仑和艾司唑仑等,第十二页，共五十二页。,13,2 合适的剂型与剂量合适的剂型：宜选用易于吞咽的颗粒剂、口服液或喷雾剂，片剂和胶囊不适用于高龄及食道疾患病人。恰当的剂量：常规(chnggu)成人剂量的1/2到3/4。有效措施剂量个体化1 监测血药浓度2 依据肾功能调整剂量或者给药间隔3 适当的疗程老年人不宜长期使用抗生素、糖皮质激素、维生素,第十三页，共五十二页。,14,依据肾功能调整剂量实际用量=正常人剂量/调整系数(xsh)给药间隔=正常人给
7、药间隔调整系数 剂量调整系数=（总是）,1 F（Kf-1）+1,F:原型药物经肾排泄的%Kf=患者肌酐清除率/正常人肌酐清除率（120 ml/min）举例：某患者肌酐清除率为60 ml/min，需要使用万古霉素治疗，万古霉素90%经肾脏排泄，正常人用量为1.0 Q12h。Q：该患者应如何调整用药？计算(j sun)：Kf=60/120=0.5 剂量调整系数=1/(0.5-1)*0.9+1=1.818 实际用量=1.0/1.818=0.55,第十四页，共五十二页。,15,三、掌握(zhngw)最佳给药时间,掌握饭前、饭后服药要求(yoqi)的品种 饭前：助消化药、氢氧化铝等胃壁保护剂、胃动力药、
8、磺脲类降糖药饭后：非甾体抗炎药、二甲双胍、通过食物增加吸收的脂溶性药物已阐明最佳节律的药物，尊重用药规律小剂量阿斯匹林、降压药物、降血脂药物、糖皮质激素、氨茶碱等,第十五页，共五十二页。,16,四、控制(kngzh)嗜好与饮食,烟 肝微粒体酶诱导剂使多种经肝代谢药物血药浓度降低，药效下降，如尼可刹米、氨茶碱、普萘洛尔等酒 亦为肝微粒体酶诱导剂使华法林、甲苯磺丁脲等代谢加速茶 茶碱与铁、氟奋乃进、氟哌利多等形成(xngchng)沉淀牛奶 其中钙离子与四环素、氟喹诺酮类形成鳌合物而影响吸收食物 饮食控制是降糖药发挥疗效的基础、服用噻嗪类利尿剂时要补充含钾食物等,第十六页，共五十二页。,17,五、提
9、高(t go)用药依从性(compliance),用药依从性：谨慎遵照医嘱服药的程度。程度:依从指数(CI)=已服药量医嘱量100%意义:CI越大,依从性越好,是治疗获得成功的关键提高CI措施：简化给药方案,尽量减少给药次数(csh)进行用药指导，耐心说明用药目的药品及使用方法应标志清除痴呆及瘫痪者应在家属监控下用药,第十七页，共五十二页。,我国高血压防治(fngzh)现状：三高三低,2004年:中国(zhn u)居民营养与健康状况调查报告,三高(sn o),三低,百分比（）,第十八页，共五十二页。,最主要的心血管危险是脑卒中高血压(xuy)发生和血压(xuy)水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高
10、密切有关老年人占的比例很高约1/10男性患者有嗜酒行为,中国(zhn u)高血压人群的临床特点,第十九页，共五十二页。,高血压是老年人最常见(chn jin)的疾病高血压是最常见的心血管病老年高血压易导致：,老年(lonin)高血压的问题及特点,充血性心力衰竭(xn l shui ji)脑卒中冠心病肾功能衰竭主动脉疾病,发病率病死率,前 言,第二十页，共五十二页。,老年高血压：年龄在60岁以上，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断(zhndun)标准，即收缩压 160mmHg和(或)舒张压95mmHg老年单纯收缩期高血压：收缩压160mmHg，舒张压90mmHg，老年ISH占60%,老年
11、(lonin)高血压的定义,老年(lonin)高血压的定义,1999年WHO/ISH高血压防治指南,第二十一页，共五十二页。,高血压的易患因素(yn s),第二十二页，共五十二页。,常见危险(wixin)因素,2005中国(zhn u)高血压指南；2007中国(zhn u)成人血脂异常预防指南,第二十三页，共五十二页。,大夫提示(tsh)：老年人的高血压更需要重视！,半数以上为单纯收缩期高血压血压调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压往往伴有不同程度(chngd)的靶器官损害,老年高血压的临床(ln chun)特点,第二十四页，共五十二页。,改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降(xiji
12、ng)20mmHg 或舒张压下降(xijing)10mmHg，同时伴有低灌注的症状(通常),老年(lonin)高血压的临床特点,血压波动大，易发生(fshng)体位性低血压,第二十五页，共五十二页。,脑出血 80,肾功能衰竭(shuiji),脑血栓,冠心病,防治高血压宣传(xunchun)知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,老年(lonin)高血压的临床特点,高血压的严重并发症:,第二十六页，共五十二页。,高血压病人 60%合并高脂血症 40%合并糖尿病 因此必须(bx)对高血压,高脂血症,糖尿病实行综合管理。,单纯控制(kngzh)血压远远不够,第二十七页，共五十二页。,
13、高血压和高脂血症同属冠心病的重要危险(wixin)因素，并存时，冠心病的发病率远较一项者高。,高脂血症合并(hbng)高血压的危害,第二十八页，共五十二页。,糖尿病合并高血压将会加速心血管病、中风、肾脏病变及视网膜病变的发生和发展，增加(zngji)糖尿病患者的死亡率。,糖尿病合并高血压危害(wihi)严重,第二十九页，共五十二页。,减少钠盐的摄入适当补充(bchng)钾和钙盐减少脂肪摄入,老年(lonin)高血压的治疗,老年(lonin)高血压的非药物治疗,改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,限制饮酒适当减轻体重减轻精神压力,第三十页，共五十二页。,药物治疗原则：小剂量开始合
14、理联合避免频繁换药24小时(xiosh)平稳降压个体化治疗,老年(lonin)高血压的治疗,老年(lonin)高血压的药物治疗,第三十一页，共五十二页。,老年(lonin)高血压的治疗,老年高血压的药物(yow)选择,降压效果好、持久，能使血压维持在正常水平24小时平稳降压，避免一天中血压忽高忽低安全性好，长期服用(f yn)无肝肾毒性无药物相互作用，便于联合用药,第三十二页，共五十二页。,兼顾组织器官灌注，强调个体化长效CCB、利尿剂等具有(jyu)降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度,老年(lonin)高血压的治疗,老年高血压的药物(yow)治疗,
15、ISH药物治疗,第三十三页，共五十二页。,治疗高血压病(o xu y bn)的主要药物,CCB：络活喜、拜新同、波依定、尼群地平、合贝爽ACEI：洛汀新、开搏通（卡托普利）、雅施达、蒙诺ARB：代文、科素亚、安博维利尿剂：双克、安体舒通、钠催离（寿比山）-block：倍他乐克、康忻、博苏、氨酰心安-blocker：高特灵、哌唑嗪、多沙唑嗪复方制剂(zhj)：北京降压0号、海捷亚、安博诺、安内喜,第三十四页，共五十二页。,降压(jin y)效果好不良反应少依从性高,老年(lonin)高血压的治疗,老年(lonin)高血压的药物治疗,联合药物治疗,以长效CCB为基础的联 合降压治疗副作用小、降压疗
16、效好。,第三十五页，共五十二页。,联合用药(yn yo)的好处,提高降压疗效，使顽固性高血压降压达标；可减少每种药物的剂量，使每种药物相应的不良反应减少；更有效保护心、脑、肾等重要(zhngyo)脏器，防止不良事件发生。,第三十六页，共五十二页。,降压药要长期(chngq)坚持服用,血压降至正常后，继续(jx)服用降压药不会使血压降至更低；使用降压药使血压降至正常，是由于药力在控制血压，并非高血压症状本身已经得到控制；中断用药，血压会再次上升，甚至恢复到用药前的水平。,第三十七页，共五十二页。,长期坚持(jinch)用药使您终身获益,虽然降压药有一定的副作用，但与其能够预防高血压引起的危险并发症并保护生命相比(xin b)，后者的意义要大得多。坚持长期服用降压药，可保护心、脑、肾等重要脏器，减少心肌梗死、卒中、肾衰竭等不良事件发生，降低死亡率。,第三十八页，共五十二页。,如何(rh)综合防治高血压？,坚持健康(jinkng)的生活方式控制高血压治疗高脂血症控制血糖查明有无心、脑、肾损害或其它相关疾病在医生指导下长期服用降压药，长期达标,第三十九页，共五十二页。,高龄老年高血压的治疗(z