1、肠内外(niwi)营养支持,湖州市第三(d sn)人民医院秦理,1,第一页，共七十一页。,是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）“外科营养”是继麻醉、消毒法、抗生素之后(zhhu)，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”-Dr.James Stevens 现已从外科治疗领域扩展到内科、老年精神科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。,2,肠内与肠外营养(yngyng)支持,第二页，共七十一页。,P
2、N 与EN的营养(yngyng)成份,及时补充优于事后(shhu)纠正,3,第三页，共七十一页。,营养(yngyng)风险评分NRS-2002,第四页，共七十一页。,简易营养状态评定 参数 轻度不良 中度不良 重度不良 体重测定(下降)10%-20%20%-40%40%中上臂肌围 80%60%-80%80%60%-80%1.50 1.00-1.50 80%60%-80%1200 800-1200 800 迟发超敏反应 硬结5mm 无反应 无反应,第五页，共七十一页。,标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准 男性 25.3cm 22.8cm 20.2cm 17.7cm 15.2cm
3、 女性 23.2cm 20.9cm 18.6cm 16.2cm 13.9cm 程度 轻度(qn d)中度 重度,成人中上臂肌肉(jru)围周长值,第六页，共七十一页。,流程(lichng),病人(bngrn)能经口进食吗?,胃肠是否(sh fu)有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,第七页，共七十一页。,8,肠内营养(yngyng)（enteral nutrition，EN）,
4、是指经胃肠道用经口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食(shnsh)，各种治疗膳食(shnsh)、试验膳食(shnsh)和代谢膳食(shnsh)等。,第八页，共七十一页。,9,凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜(zhn m)灼伤者；脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；老年痴呆症等意
5、识障碍或进食能力低下者；营养不良或可能出现营养不良的危重病人；不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。,适应症：,第九页，共七十一页。,10,肠内营养(yngyng)的优点：,营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。长期(chngq)肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养肠内营养的价格
6、效益比高于肠外营养基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。,第十页，共七十一页。,肠内营养(yngyng)输注方式,11,第十一页，共七十一页。,肠内营养(yngyng)输注方式,12,第十二页，共七十一页。,肠内营养(yngyng)输注方式,13,第十三页，共七十一页。,肠内营养输注方法(fngf)比较,14,第十四页，共七十一页。,肠内营养(yngyng)的注意事项,输注营养液时，病人应取半卧位。逐渐增加营养液的浓度和给予速度在病人开始接受EN、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为1/2或1/4，并以缓慢的速度输注(如25ml/h)。624h后，可根据病
7、人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至100ml/h。容量(rngling)开始可为300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。肠内营养液的温度以37左右较为适宜。要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。,15,第十五页，共七十一页。,肠内营养配方(pi fng)选择,根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制(xinzh)水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcalm1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。,16,第十六页，共七十一页。,肠内营养的制剂(zhj)选择,第十七页，共七十一页。,1
8、8,肠内营养(yngyng)制剂,非要素制剂（non-elemental diet）要素制剂（elemental diet）组件(z jin)制剂（module diet）特殊需要制剂等均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。,第十八页，共七十一页。,非要素(yo s)制剂,非要素制剂（多聚体膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游离物为氮源，具有渗透压接近等渗、口感好、使用方便，病人易耐受等优点，即适于经口喂养，也可管饲。包括：匀浆(yn jin)制剂，混合奶，以整蛋白为氮源的非要素制剂。,19,第十九页，共七十一页。,匀浆膳是一种采用多样自然食物经捣碎器捣碎并混合制成的流
9、质状态的营养液，需经肠道消化后才能(cinng)被吸收利用，且残渣多，具有营养素丰富而适当，粘稠度适宜，便于通过喂养管输入体内的特点。,20,非要素制剂(zhj)-匀浆制剂（匀浆膳,homogenized diet）,第二十页，共七十一页。,非要素(yo s)制剂-混合奶（mixed milk）,以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食(ynsh)，配制简便，价格低廉，适合于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。,21,第二十一页，共七十一页。,原料：鲜牛奶600ml，浓米汤 350ml，鸡蛋2个，白糖50g，植物油10g，盐3g。配制方法:鸡蛋，白糖、盐
10、、油，用筷子搅匀；将鲜牛奶(ni ni)和米汤混合，煮沸；将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶(ni ni)米汤 中，边倒边用筷子搅拌，在煮沸即成。营养含量：1000ml混合奶中含蛋白质40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量1000kcal,22,非要素制剂(zhj)-混和奶举例,第二十二页，共七十一页。,以整蛋白为氮源的非要素(yo s)制剂（intact protein-based non-elemental diet）,含牛奶配方 氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质的生物学价值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。不含乳糖配方 氮源为可溶性酪蛋白、大豆分离蛋白、鸡蛋清
11、固体。适用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.含膳食纤维配方 包括添加蔬菜、水果的匀浆奶和添加大豆多糖纤维的非要素制剂，应使用口径较大(jio d)的喂养管。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘、腹泻的病人。,23,第二十三页，共七十一页。,24,定义:要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接(zhji)吸收利用的无渣膳食。常用的要素制剂 安素（Ensure）、青岛复方营养要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN、Vivonex HN,Elental（爱伦多
12、）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。,要素(yo s)制剂-要素膳(Elemental Diets),第二十四页，共七十一页。,25,要素(yo s)膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。脂肪：来源于植物油和鱼油等。维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量达到15002000kcal时，基
13、本可获得每日推荐量的维生素和矿物质。,要素(yo s)制剂-要素膳组成,第二十五页，共七十一页。,26,要素制剂(zhj)-要素膳理化特性,化学成分明确，含量精确(jngqu)；无需消化即可吸收、无渣；性状为粉剂或液态，易溶解；标准热量为4182kJ(1kcal)m1；适口性差，不适宜口服。,第二十六页，共七十一页。,27,营养不良，长期(chngq)慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分 吸收功能即可应用；炎性肠道疾病消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；急、慢性胰腺炎；,要素(yo s)制剂-要素膳临床应用,
14、第二十七页，共七十一页。,要素(yo s)制剂-要素膳临床应用,短肠综合征；创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备(zhnbi)及手术后支持；脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。,28,第二十八页，共七十一页。,29,要素(yo s)制剂-应注意的问题：,根据病情选择(xunz)适合类型的要素制剂；一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；一切用具，须经高压消毒后方可使用；须定期观察；要素制剂中不应有难溶的块状物;,第二十九页，共七十一页。,又称营养素组件（nutrient mo
15、dule），标准配方（modular），或不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化，以弥补(mb)完全膳食在满足个体需求和灵活性方面的不足。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modular formula），满足病人的特殊营养需要。常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。,30,组件(z jin)制剂（module diet）,第三十页，共七十一页。,特殊需要制剂(zhj)（diet formula in specific conditions）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用的EN制剂
16、。,31,特殊(tsh)需要制剂,第三十一页，共七十一页。,特殊(tsh)需要制剂,肝功能衰竭用制剂：（促进肝脏功能的恢复与肝组织的再生，防止肝性脑病的发生）常用(chn yn)者有Hepatic-Aid 和Travasorb Hepatic，氮源为14种氨基酸，其中属于支链氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）的亮氨酸（leucine）、异亮氨酸（isoleucine）和缬氨酸（valine）含量较高，而芳香族氨基酸（aromatic amino acid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神经递质）的含量较低。,32,第三十二页，共七十一页。,特殊(tsh)需要制剂,肾功能衰竭用制剂：氮源为8种必需氨基酸及组氨酸，配以可提供75%能量的糖类。重新利用体内分解的尿素氮来合成非必需氨基酸，这样既可降低血液尿素氮水平(shupng)，缓解尿毒症症状，又可合成蛋白质。创伤用制剂：蛋白质、能量密度及支链氨基酸的含量均较一般要素制剂高。,33,第三十三页，共七十一页。,EN的常见(chn jin)并发症及处理,在EN 支持早期应密切注意胃肠功能状态,出现