1、肥厚梗阻(gngz)型心肌病业务查房,重症医学科,2018-05-18,第一页，共四十五页。,目录(ml),01,02,查房目的(md)与要求,简要(jinyo)病史,03,04,查体,主要护理问题、措施,05,06,相关知识,总结,第二页，共四十五页。,A,A,目的:掌握肥厚梗阻型心肌病的观察(gunch)要点及注意事项,B,注意事项:,按护理程序汇报体现人文关怀，注意保护(boh)病人隐私注重护理查房的灵活性和实效性,1、目的(md)与要求,3,第三页，共四十五页。,2、简要(jinyo)病史,A,基本(jbn)情况,床号：30床姓名：周嘉诚性别：男年龄：16岁婚姻状况：未婚社会状况：自费
2、(zfi)住院号：458386入院时间：2018-04-04 11:21主诉：突发意识障碍1天,4,第四页，共四十五页。,简要(jinyo)病史,现病史：入院前一天，患者行走时突发意识丧失，呼之不应，无双目凝视，无牙关紧闭，无口吐白沫，无口角及四肢(szh)抽动，无大小便失禁，无呕吐，腹泻，触及皮肤无发热，无寒颤，疾呼120，我区中医院120医生到达时，患者呼吸心跳皆无，行1+小时心肺复苏术后患者心跳恢复，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素升压，补液，亚低温治疗。患者家属要求转我院治疗，呼我院120，予以转运呼吸机辅助呼吸，收入我科。既往史：患者有心脏病史，具体治疗不详。过敏史：无,5
3、,第五页，共四十五页。,查体情况(qngkung),生命体征T：36.5、P：102次/分、R:：15次/分、BP120/74mmHg体格检查发育正常，营养良好(lingho)，推入病房，被动体位，昏迷状，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失，气管插管固定好，距门齿23cm，肺部听诊双侧呼吸音粗，少量湿罗音，心前区隆起无，心尖搏动正常，震颤有，心包摩擦感无，心界正常，心率102次/分，心律齐，心音有力杂音无，四肢肌张力不高，深浅反射均消失。,6,第六页，共四十五页。,辅助(fzh)检查,CT1.头颅CT平扫未见明显(mngxin)异常。2.双肺散在斑块状模糊影，肺水肿?3
4、.肝实质密度减低，肝脏钙化灶。血气PH：7.34，PC02：43mmHg，P02：229mmHg，Na+：142mmol/l，K+：4.3mmol/l,Ca：0.87mmol/l，Glu：9.6mmol/l，Lac：10.9mmol/l，Hct：47，HCO3-：23.2mmol/l，BE：-2.6mmol/l，Hb：155g/l,7,第七页，共四十五页。,实验室检查(jinch),8,第八页，共四十五页。,安全(nqun)风险评估,9,第九页，共四十五页。,医疗(ylio)诊断,A,A,1、心源性猝死 2、肥厚梗阻性心肌病3、心肺复苏术后 4、缺氧缺血性脑病 5、肺水肿 6、肾功能不全 7、
5、肝功能不全8、凝血功能异常(ychng)9、低蛋白血症 10、心肌酶谱异常 11、消化道出血 12、中度贫血 13、肺部感染 14、电解质代谢紊乱,10,第十页，共四十五页。,治疗护理(hl)措施,入院后予：有创呼吸机辅助呼吸、亚低温治疗、预防脑水肿、监测每小时尿量、控制输液速度80ml/h，限钠、利尿、一级监测、禁食等ICU护理常规，于04-04至04-18期间行CRRT6次，于04-04安置胃管，04-08鼻饲流质饮食，04-25因消化道出血予以禁食，04-30予鼻饲流质饮食，05-02予半流质饮食，04-14行气管切开，呼吸机辅助呼吸prn，05-08更换为气管切开金属导管，持续气切面罩
6、吸氧。05-15予拔出(b ch)气管切开金属导管。用药情况：,11,第十一页，共四十五页。,病史(bn sh)经过实验室检查,12,第十二页，共四十五页。,今日(jnr)病情,生命体征：T36.5，P94次/分，R18次/分，BP116/70mmHg今日病情：患者今天入院45天，意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，瞳孔对光反射灵敏，大小便均正常，痰液可自行(zxng)咳出，未发热，予以改善循环，营养心肌，控制心室率等对症治疗。未见便血，予加强营养，加强康复锻炼及认知功能锻炼。,13,第十三页，共四十五页。,安全风险(fngxin)评估,14,第十四页，共四十五页。,目前治疗(zhli
7、o)护理措施：,半流质饮食、ICU护理常规；药物治疗给予(jy)：10%GS+kcl1.5g+Vc2.0g qd 维持水电解质平衡 NS100ml兰索拉唑30mg qd 护胃 氨基酸1瓶+丙氨酰胺 10g qd 营养治疗,15,第十五页，共四十五页。,查房(ch fn)者点评病例汇报情况,查房者点评责任护士汇报病史情况查房者补充(bchng)病史内容,16,第十六页，共四十五页。,3、体格检查床边查体要求(yoqi)及内容,要求：站位要求：责护和查房者在前，及其他人员随后主动介绍(jisho)人员及目的、取得病人及家属配合小声说话，不要影响其他病人休息执行手卫生要求、保护病人隐私内容：责护查体
8、：专科情况（有重点，突出阳性结果）查房者指导：查房者进行现场指导、操作示教查房者检查护理措施落实情况：基础护理、饮食、大小便、对护理工作的满意度、健康教育落实情况等,17,第十七页，共四十五页。,查体内容(nirng),神志(shnzh)、瞳孔、眼球活动生命体征反射、感觉（浅感觉、深感觉）肌力、肌张力听诊心音,18,第十八页，共四十五页。,4、护理问题(wnt)、护理措施,主要护理问题1、营养失调：低于机体需要量2、生活自理能力丧失：与脑功能损害有关(yugun)3、受伤的危险：与脑功能损害有关4、潜在并发症：心力衰竭，猝死，心律失常根据护理问题，制定护理计划，落实护理措施,19,第十九页，共
9、四十五页。,营养(yngyng)失调：低于机体需要量,护理措施：1.每日评估患者营养状况。2.告知家属为患者准备营养餐，保证患者的能量需要。3.监测并记录患者的出入量。4.定期复查各项营养指标，关注患者白蛋白的结果，可以测量(cling)患者的体重。5.向家属做好营养指导。效果评价：患者营养失调得到改善，继续加强营养支持,第二十页，共四十五页。,自理能力丧失：与脑功能(gngnng)损害有关,护理措施：1、加强基础护理落实，做好三短六洁2、做好肢体功能锻炼。3、对患者(hunzh)家属加强心理护理效果评价：患者基本配合,第二十一页，共四十五页。,受伤的危险(wixin)：与脑功能损害有关,护理
10、措施：1，按时评估跌倒坠床评分表。2，落实预防高危坠床跌倒的各项措施3，加强监护和帮助4，降低病床高度，安全床档5，加强对家属的宣教，提高(t go)预防意识效果评价：患者未发生坠床跌倒,第二十二页，共四十五页。,潜在并发症：心力衰竭(xn l shui ji)，猝死，心律失常,护理措施:1、严密心电监护，监护患者(hunzh)心律，生命体征2、严密控制输液速度与输液量3、出现异常及时报告，配合医生抢救处理效果评价：患者目前病情平稳,第二十三页，共四十五页。,健康(jinkng)指导,1、疾病知识指导 保持室内空气流畅，阳光充足，防寒保暖，预防上呼吸道感染，避免情绪(qng x)激动，持重或屏
11、气用力，激烈运动，减少晕厥及猝死的危险。2、饮食指导 给与高蛋白，高维生素，富含纤维素的清淡食物，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力，心力衰竭时低盐饮食，限制含钠量高的食物。3、用药指导及病情监护 坚持服用抗心律失常，抗心衰的药物，以提高存活年限，说明药物的名称、剂量、用法、教会家属观察药物疗效及不良反应。,第二十四页，共四十五页。,点评护理问题(wnt)及措施,护理问题及措施是否(sh fu)恰当？查房者补充护理措施及问题。,第二十五页，共四十五页。,查房(ch fn)者回顾疾病相关知识,第二十六页，共四十五页。,01,02,肥厚(fi hu)梗阻型心肌病的定义,肥厚(fi hu)梗阻型心肌病的
12、症状,03,04,肥厚梗阻(gngz)型心肌病的辅助检查,发生心源性猝死的抢救流程,05,贫血的分级,27,第二十七页，共四十五页。,06,07,发生(fshng)急性肺水肿紧急处理流程,急性(jxng)肾衰的分期,第二十八页，共四十五页。,定义(dngy),肥厚梗阻型心肌病的特征为心室肌肥厚，典型者在左心室，以室间隔为甚，偶尔可呈同心性肥厚。左心室腔容积正常或减小。偶尔病变发生(fshng)于右心室。通常为常染色体显性遗传，我国肥厚型心肌病的患病率约180/10万，好发于男性，是青年人猝死的常见原因之一。临床上根据有无左心室流出道梗阻分为梗阻型与非梗阻型。,29,第二十九页，共四十五页。,症
13、状(zhngzhung),起病多缓慢。约1/3有家族史。症状大多开始于30岁以前。（1）呼吸困难 多在劳累后出现，是由于(yuy)左心室顺应性减低，舒张末期压升高，继而肺静脉压升高，与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不全可加重肺淤血。（2）心前区疼痛 多在劳累后出现，似心绞痛，但可不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血相对不足所致。（3）乏力、头晕与昏厥 多在活动时发生，是由于心率加快，使原已舒张期充盈欠佳的左心室舒张期进一步缩短，加重充盈不足，心排血量减低。活动或情绪激动时由于交感神经作用使肥厚的心肌收缩加强，加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。（4）心悸 由于心功能减退或心律失常所致
14、。（5）心力衰竭 多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常合并心房颤动。晚期患者心肌纤维化广泛，心室收缩功能也减弱，易发生心力衰竭与猝死。,30,第三十页，共四十五页。,辅助(fzh)检查,1.胸部X线检查 心影增大，左心室增大，但无升主动脉扩大或瓣叶钙化征象。晚期病例则左心房、右心室亦可增大。2.心电图检查 显示左心室肥大和劳损，有时前胸aVL和I导联呈现异常Q波。有的病例呈现完全性右束支、左束支或左前半支传导阻滞和左心房肥大。3.心导管检查 右心导管检查可显示肺动脉压力升高或右心室流出道狭窄征象。左心导管检查显示左心室舒张(shzhng)末期压力显著
15、升高，左心室腔与流出道之间存在收缩期压力阶差。主动脉或周围动脉压力波形显示上升支快速升高，呈现双峰，然后缓慢下降。心室期外收缩后主动脉脉压减少。4.选择性左心室造影 可显示流出道前上方肥厚隆起的心室间隔和流出道后壁的二尖瓣前瓣叶，左心室腔弯曲，收缩末期左心室容量小和粗大的乳头肌。左心室造影尚可判明有无二尖瓣关闭不全。成年患者宜作冠状动脉造影，以了解冠状动脉有无病变。5.超声心动图检查 显示左心室壁显著增厚，心室间隔较心室后壁更为肥厚，左心室腔小，流出道狭窄和心脏收缩时二尖瓣前瓣叶向前移位。,31,第三十一页，共四十五页。,发生(fshng)心源性猝死如何抢救?,32,第三十二页，共四十五页。,
16、LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.,33,第三十三页，共四十五页。,心肺(xn fi)复苏十大更新要点,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.,34,第三十四页，共四十五页。,美国心脏协会（AHA）今日在网站上公布了2015版心肺复苏指南(zhnn)（https:/eccguidelines.heart.org），以下为该指南(zhnn)的10大更新要点：1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。对于儿童（包括婴儿小于一岁至青春期开