1、肺动脉高压(goy),首都医科大学附属(fsh)北京朝阳医院北京市呼吸病研究所杨媛华,第一页，共四十五页。,名词(mng c)与分类,肺动脉高压肺动脉压力超过正常范围分类继发性肺动脉高压（SPH）病因已明原发性肺动脉高压（PPH）凭现有(xin yu)手段不能找到病因PPH定义1975年，WHO“不能解释或未知原因的肺动脉高压”,第二页，共四十五页。,肺循环各部位(bwi)压力正常值,右心房（RAP）：06 mmHg右心室（RVP）：收缩压：1525 mmHg舒张压：06 mmHg肺动脉（PAP）：收缩压：1525 mmHg舒张压：815 mmHg平均(pngjn)压：1015 mmHg肺动脉
2、嵌顿压（PAWP）：412 mmHg,第三页，共四十五页。,肺血管(xugun)床的血流动力学特点,低阻力循环系统PVR1/12 SVRmPAP=122mmHgLAP=62mmHg从肺动脉到左心房(xnfng)压力梯度62mmHg肺动脉高压的血流动力学诊断标准静息：mPAP20mmHg；sPAP30mmHg运动：mPAP25mmHg,第四页，共四十五页。,肺动脉高压(goy)的分级,分级：静息(jn x)状态下轻度：mPAP2635mmHg；中度：mPAP3645mmHg；重度：mPAP45mmHg。PAP=PVRCO+PAWP 毛细血管前性高动力性毛细血管后性,第五页，共四十五页。,肺动脉高
3、压(goy)的病因,2003年9月第三次肺动脉高压会议分类肺动脉性肺动脉高压：IPAH（PPH）家族性PAH某些危险因素或疾病(jbng)相关性PAH：结缔组织病 体肺分流 门脉高压 HIV感染 药物和毒素 MDS 脾切除静脉或毛细血管受累：肺静脉闭塞病 肺毛细血管瘤肺静脉性肺动脉高压：左心病变低氧性PAH：COPD ILD OSAS 高原性栓塞性PAH：血栓、肿瘤、寄生虫、异物其他原因引起的PAH：结节病、肺血管受压,第六页，共四十五页。,肺静脉系统阻力(zl)肺静脉高压？,否,是,肺血管(xugun)床阻力,否,是,肺动脉和肺小 动脉(dngmi)阻力,COPD限制性肺疾病尘肺胶原-血管病
4、：硬皮病 狼疮 类风湿ARDS血吸虫病,是,肺栓塞低氧性PH：ARDS，高原病低通气：COPD，肥胖病先天性心脏病（分流）原发性肺动脉高压,左心衰竭：任何原因二尖瓣狭窄二尖瓣返流粘液瘤缩窄性心包炎肺静脉闭塞性疾病,PAWP,肺动脉高压的 诊断思路,第七页，共四十五页。,临床表现,症状(zhngzhung)轻度：无症状中度：活动时呼吸困难和疲劳重度：呼吸急促、胸痛、晕厥,第八页，共四十五页。,临床表现,体征颈静脉搏动；胸骨左缘上抬或膨隆；在胸骨左缘可触及收缩期搏动；肺动脉瓣区第二心音增强（P2亢进）；由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；第四心音；吸气时第三心音（S3）增强；肺动脉瓣区舒张(shz
5、hng)早期逐渐减弱的杂音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性杂音；右心衰竭的体征；肘静脉压力12cmH2O,第九页，共四十五页。,实验室检查(jinch),胸部(xin b)X线肺门胸廓指数344%,第十页，共四十五页。,实验室检查(jinch),心电图肺型P波、电轴右偏、RV10.5mv 超声心动图定性判断PAH右心室肥大(fid)动脉内径瓣膜返流定量测定PAP明确引起PAH的原因,第十一页，共四十五页。,实验室检查(jinch),肺扫描无COPD，可帮助进行PTE和PPH鉴别弥漫性斑点样缺损，无肺段性灌注缺损PPH一个或多个肺段性灌注缺损或大的灌注缺损PTE肺动脉造影除外(chwi
6、)慢性肺栓塞肺活检为禁忌症,第十二页，共四十五页。,实验室检查(jinch),肺功能测定多导睡眠(shumin)监测CT血清学检查右心漂浮导管：“金指标”测压PAWP心腔内含氧量,第十三页，共四十五页。,治疗(zhlio),充分治疗原发病纠正低氧血症休息时PaP215h/日。地高辛用于心房纤颤，休息时心室率90/分或轻度(qn d)活动100/分。利尿剂,第十四页，共四十五页。,治疗(zhlio),降低(jingd)肺动脉高压药物钙离子拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮磷酸二酯酶III抑制剂：氨吡酮、甲氰吡酮硝酸盐类：硝普钠ACEI类：开搏通白三烯受体拮抗剂：扎鲁司特NO吸入机械通气,第十五
7、页，共四十五页。,原发性肺动脉高压(goy),流行病学发病率：美国(mi u)和欧洲：12/百万/年，3001000/年。尸检检出率：1.3特点：年龄：任何年龄，多见于2030岁性别：女性:男性1.73.5:1种族：无差异家族遗传性：610,第十六页，共四十五页。,病因与发病(f bng)机制,遗传因素：常染色体显性遗传，2号染色体q31-q32骨形成蛋白2受体(BMPR2)基因变异血管因素：血管痉挛和血管收缩(shu su)倾向前列环素内皮素-1与一氧化氮肺血管系统结构异常免疫学因素：29%PPH的ANA升高；23%抗Ku抗体升高；HLA-DQ7与PPH有关,第十七页，共四十五页。,病因(b
8、ngyn)与发病机制,血栓栓塞(shuns)：隐匿性血栓栓塞(shuns)血小板与平滑肌功能缺陷PPH患者5-HT浓度增加PPH患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷食欲抑制剂血管性因素：雷诺现象过敏因素其他因素：Toxic cooking oil syndrome,第十八页，共四十五页。,肺血管内皮异常、内皮损伤和功能不全是导致PPH的关键因素。明显的血管收缩倾向(qngxing)是易感个体的重要发病因素。,第十九页，共四十五页。,病理(bngl)特征,平滑肌增生、内膜增厚、原位血栓形成病理学类型丛原性动脉(dngmi)病：3060%；动脉(dngmi)中层肥厚，内膜增生，坏死性动脉(dngmi)
9、炎血栓形成性动脉病：4050%；内膜纤维化，再通的原位血栓形成肺静脉阻塞性疾病：10%；肺内静脉和小静脉的内膜增生和纤维化,第二十页，共四十五页。,临床表现,症状（梅奥医院和美国国家(guji)疾病谱调查）进行性呼吸困难（66%）疲劳和虚弱（20%）晕厥（13%）头晕（20%）雷诺现象（10%）劳累性胸痛（10%）,第二十一页，共四十五页。,临床表现,体征颈静脉搏动(bdng)胸骨左缘膨隆肺动脉区可触及收缩期搏动P2增强，第二心音分裂肺动脉喷射性杂音右心室第四心音三尖瓣返流性杂音,第二十二页，共四十五页。,预 后,极差梅奥医院：5年存活率21%美国国家(guji)疾病谱调查：1年存活率68%3
10、年存活率48%5年存活率34%与死亡率相关的参数肺动脉平均压右心房平均压心脏指数,第二十三页，共四十五页。,表 PPH中位生存率与血流动力学参数(cnsh)的比较,血流动力学参数中位生存时间（月）肺动脉平均(pngjn)压 85mmHg 12 55mmHg 48右心房平均压 20mmHg 1 10mmHg 46平均心脏指数 2 l/min/m2 17 4 l/min/m2 43,第二十四页，共四十五页。,实验室检查(jinch),目的：排除(pich)肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度血液检查：肝功能试验、HIV抗体检测、血清学检查胸部X线检查：排除肺实质病变 提示肺动脉高压心电图检查
11、心脏超声检查：首要诊断手段，可帮助除外先天性心脏病和引起PH的毛细血管后原因,第二十五页，共四十五页。,实验室检查(jinch),肺功能检查：除外肺实质或气道病变动脉血气分析：呼吸性碱中毒和低氧血症肺通气/灌注扫描：除外慢性肺栓塞心肺运动(yndng)试验：监测对治疗的反应性，提示运动受限程度，预测存活期睡眠呼吸监测心导管检查：最重要检查手段,第二十六页，共四十五页。,实验室检查(jinch),肺动脉造影及右心导管检查适应(shyng)证病史、体征和胸部X线均不支持SPH；超声心动图除外左心疾病，但存在不能解释的中到重度PH；动脉血气结果正常；肺扫描正常，或小点片状或弥漫性斑片状灌注缺损为除外
12、难于诊断的慢性肺栓塞,第二十七页，共四十五页。,怀疑(huiy)PH,超声心动图右心扩大(kud)和收缩压升高,左心疾病(jbng)心脏瓣膜病先天性心脏病,心电图,胸部X线,肺功能检查,睡眠监测,通气/灌注扫描血管造影,自身抗体检测,HIV抗体检测,肝功能,肺气肿肺纤维化胸廓异常,睡眠呼吸异常,慢性血栓栓塞性疾病,HIV感染,门静脉性PH,结缔组织病,SPH,PPH,PPH的临床诊断程序,第二十八页，共四十五页。,治 疗,治疗目的降低肺血管(xugun)阻力，改善心功能，增加心排，提高生活质量；长期治疗使增生的内膜、肥厚的中层以及更严重的形态学改变得以减轻。治疗方法血管扩张剂口服抗凝剂,第二十
13、九页，共四十五页。,表 用于治疗原发性肺动脉高压(goy)的药物,药物类型 代表药物拟交感神经类药物 乙酰胆碱a-肾上腺素能拮抗剂 哌唑嗪、酚妥拉明直接作用的血管扩张剂 硝酸(xio sun)酯类、硝普钠ACEI类 巯甲丙脯酸钙通道阻滞剂 硝苯地平、硫氮卓酮、维拉帕米、尼卡地平前列腺素 PGI2、PGE1,第三十页，共四十五页。,急性血管反应(fnyng)试验,作用判断是否存在血管收缩或固定性血管结果改变；选择存在可逆性血管收缩的患者进行针对性治疗；判断预后；预测(yc)长期血管扩张剂治疗的血流动力学安全性。,第三十一页，共四十五页。,急性(jxng)血管反应试验,进行试验的理想药物单一剂量对
14、肺血管具有(jyu)扩张作用，而对体循环无直接影响；没有直接影响心肌收缩力的作用；使用简单并容易掌握剂量；起效快、半衰期短；可以对能否短期和长期应用进行预测。,第三十二页，共四十五页。,表 用于急性(jxng)血管反应性试验的药物,药物(yow)途径 初始剂量追加剂量 单步时间最大剂量前列环素 静注 2ng/kg/min 2ng/kg/min 10min 16ng/kg/min腺苷 静注 0.01 0.010.02 10min 0.5 mg/kg/min mg/kg/min mg/kg/min 乙酰胆碱 静注 1mg/min 12mg/min 10min 10mg/min一氧化氮 吸入 20p
15、pm 20ppm 5min 80ppm硝苯地平 口服 20mg 20mg 1h 200mg(累积)硫氮卓酮 口服 60mg 60mg 1h 600mg(累积),第三十三页，共四十五页。,急性(jxng)药物试验反应性,有反应者PVR下降20伴mPAP下降20阻力(zl)反应者PVR下降20不伴mPAP下降无反应者：PVR无明显变化不良反应者PVR不变，mABP下降20，CI不变或降低大约只有2030对药物试验有反应,第三十四页，共四十五页。,血流动力学参数(cnsh)测定（基础值）,NO吸入10分钟（10ppm）,血流动力学参数(cnsh)测定,NO吸入10分钟（20ppm）,血流动力学参数(
16、cnsh)测定,30有反应者钙通道阻滞剂试验,70无反应者抗凝剂、前列环素、肺移植,每小时测定血流动力学参数,急性血管反应性试验流程图,第三十五页，共四十五页。,试验终止(zhngzh)标准,肺动脉压下降达到目标值体循环收缩压下降30%或低于85mmHgHR增加40%HR65b/m并出现低血压症状发生不可(bk)耐受的头痛、头晕、恶心等血管扩张剂已用至最大剂量 出现任何一种情况即终止试验,第三十六页，共四十五页。,常用(chn yn)药物使用方法,钙离子拮抗剂将达到最佳反应的剂量之前的12个步骤(bzhu)的剂量作为初始的治疗剂量。硝苯地平：最佳剂量2040mg硫氮卓酮：最佳剂量60120mg最大剂量硝苯地平：240mg/日硫氮卓酮：720mg/日副作用：低BP，PH恶化，低氧血症，心律 失常，右心功能不全加重,第三十七页，共四十五页。,常用(chn yn)药物使用方法,前列环素（PGI2）依前列醇作用(zuyng)：扩张血管（肺动脉，体动脉，血管床）抑制血小板聚集 抑制平滑肌细胞增生缺点：半衰期短，必须持续静脉注入副作用：头痛，皮疹，腹泻，关节痛禁忌症：肺静脉闭塞性疾病,第三十八页，