1、急性(jxng)肺血栓栓塞症诊断及治疗2010年中国专家共识,第一页，共八十一页。,前言(qin yn),急性肺血栓栓塞症(APTE)已成为我国心血管常见、多发疾病；PE误诊率惊人(jngrn)，高达70%-80%；在美国，仅1/3死亡病例在死亡前得到确诊，仅6.5%的病例得到及时治疗；PE具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点。近年来，随着急诊医疗人员对PE的警惕性及诊断、治疗水平的提高，肺栓塞的确诊率、治疗率上升，误诊率、死亡率下降。,第二页，共八十一页。,概念(ginin),肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生
2、理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪(zhfng)栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。肺梗死(PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,第三页，共八十一页。,概念(ginin),大块肺栓塞：是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(xijing)(体循环收缩压90mm Hg，或下降超过40mm Hg/5分钟)。次大块肺栓塞：是指肺栓塞导致右室功能减退。,第四页，共八十一页。,概念(
3、ginin),深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆(gpn)深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。,第五页，共八十一页。,概念(ginin),经济舱综合征(ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为(chn wi)机舱性血栓形成。长时间坐车旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血
4、栓形成。,第六页，共八十一页。,危险(wixin)因素易栓倾向,易栓倾向除factor V leiden等导致(dozh)易栓症外，还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关，非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。,第七页，共八十一页。,危险(wixin)因素获得性危险因素,肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无性别差异；肥胖患者VTE发病率为正常人群的23倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的2倍等，获得性危险因素在VTE发病(f bng)机制中起重要作用。,第八页，共八十一页。,第九页，共八十一页。,病理(bngl)生理学,轻者几无任何症状，重者可导
5、致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。血流动力学改变(gibin)右心功能不全心室间相互作用呼吸功能,第十页，共八十一页。,临床表现,症状呼吸困难；胸痛；晕厥(ynju)；烦躁咯血；咳嗽；心悸,80以上的肺栓塞患者没有任何症状(zhngzhung)而易被临床忽略。,第十一页，共八十一页。,临床表现,症状当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛；咯血；呼吸困难。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断(zhndun)带来一定困难，应与心绞痛、主动脉夹层、脑卒中及肺炎等疾病相
6、鉴别。,第十二页，共八十一页。,临床表现,体征主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加(超过20次/分)；心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀；颈静脉充盈(chngyng)或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张；,第十三页，共八十一页。,临床表现,体征肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等；肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏(gnzng)增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。,第十四页，共八十一页。,临床表现,肺栓塞临床综合征 急性肺栓塞可分为三类综合
7、征，有助于估计预后和指导治疗方案的制定(见表3)。其中大块肺栓塞易导致心源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常见临床表现，是需要紧急(jnj)处理的急症。,第十五页，共八十一页。,肺栓塞临床(ln chun)综合征,第十六页，共八十一页。,实验室检查(jinch),动脉血气分析血浆D-二聚体心电图超声心动图胸部X线平片核素肺通气/灌注显像CT肺动脉造影 磁共振肺动脉造影 肺动脉造影下肢深静脉(jngmi)检查,确诊(quzhn)手段,第十七页，共八十一页。,实验室检查(jinch),动脉血气分析：是诊断APTE的筛选性指标。应以患者(hunzh)就诊时卧位、未吸氧、首次
8、动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。,第十八页，共八十一页。,实验室检查(jinch),血浆D-二聚体：敏感度达92%100%，特异度仅为40%43%。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。D-二聚体若低于500g/L可排除APTE；高度可疑(ky)APTE的患者不主张做此检查，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能排除APTE，均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查。,第十九页，共八十一页。,实验
9、室检查(jinch),心电图：对APTE的诊断无特异性。胸前导联V1-V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置；部分病例(bngl)可出现SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)；完全或不完全性右束支传导阻滞；,第二十页，共八十一页。,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,第二十一页，共八十一页。,ECG 示V1V4导T波倒置(dozh),V1,V3,V2,V4,第二十二页，共八十一页。,实验室检查(jinch),超声心动图：直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓(xushun)，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。间接征象多是右心负
10、荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,第二十三页，共八十一页。,实验室检查(jinch),胸部X线平片：异常率约占80%。肺血管(xugun)纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,第二十四页，共八十一页。,第二十五页，共八十一页。,实验室检查(jinch),CT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管(xugun)不显
11、影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。,第二十六页，共八十一页。,实验室检查(jinch),CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术(jsh)，敏感性为90%，特异性为78%100%。低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；高危患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。,第二十七页，共八十一页。,CTA检查(jinch),第二十八页，共八十一页。,实验室检查(jinch),放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌
12、注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下(yxi)动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。,第二十九页，共八十一页。,实验室检查(jinch),肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通气失调，因此单凭此项检查(jinch)可能造成误诊。此检查(jinch)可同时行双下肢静脉显像，与胸部X线平片、肺动脉CT造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度。,第三十页，共八十一页。,第三十一页，共八十一页。,实验室检查(jinch),磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接(z
13、hji)显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。,第三十二页，共八十一页。,实验室检查(jinch),肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。直接(zhji)征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟；在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。,第三十三页，共八十一页。,第三十四页，共八十一页。,实验室检查(jinch),下肢深静脉检查：90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DV
14、T。由于PTE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师的重视。对怀疑(huiy)PTE患者应检测有无下肢DVT形成。,第三十五页，共八十一页。,实验室检查(jinch),可疑患者推荐行加压静脉超声成像(CUS)检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定(tdng)征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%。,第三十六页，共八十一页。,急性(jxng)肺栓塞诊断流程,Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者(hunzh)进行分层(见表4)，该评价表具有便
15、捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5患者最终诊断为肺栓塞。急性肺栓塞的流程见图1。,第三十七页，共八十一页。,临床诊断(zhndun)评价评分表,第三十八页，共八十一页。,急性(jxng)肺栓塞诊断流程图,第三十九页，共八十一页。,急性(jxng)肺栓塞治疗,急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略(cl)提供重要依据。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。,第四十页，共八十一页。,急性(jxng)肺栓塞危险度分层,第四十一页，共八十一页。,急性(jxng
16、)肺栓塞危险度分层,第四十二页，共八十一页。,危险度分层的常用(chn yn)指标,第四十三页，共八十一页。,PE的诊断(zhndun)策略,高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须(bx)加以鉴别；肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有时难以开展；目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D-二聚体测定，下肢CUS，肺通气/灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定。,第四十四页，共八十一页。,一般(ybn)治疗,对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便(dbin)通畅，避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。,第四十五页，共八十一页。,呼吸(hx)支持治疗,对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用机械通气。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。确诊以后尽可能避免应用其它(qt)有创的检查手段，以免