1、胆囊癌诊断(zhndun)和治疗指南解读（2014年版）,中华医学会外科(wik)学分会,胆道外科学组,第一页，共七十三页。,前言主要流行病学危险因素和病因胆囊癌的TNM分期和病理分型诊断依据病情评估胆囊癌治疗(zhlio)胆囊癌诊断和治疗流程图随访,内容(nirng)提纲,第二页，共七十三页。,长期缺乏(quf)符合我国国情的胆囊癌诊疗规范，导致胆囊癌诊治方法的认识和应用较为混乱。胆囊癌疗效的提高取决于对其主要高危因素的认识、准确的临床分期和根治性手术切除。,前言(qin yn),第三页，共七十三页。,1.主要(zhyo)流行病学危险因素及病因,胆囊结石胆囊慢性炎症胆囊息肉胰胆汇合异常胆系感
2、染肥胖(fipng)和糖尿病年龄和性别遗传学,第四页，共七十三页。,推荐1：为预防胆囊癌，下列情况行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材病检:（1）大于3cm的胆囊结石；（2）胆囊炎合并胆囊壁钙化，或瓷性胆囊；（3）胆囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者；（4）对于合并有胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；（5）胰胆管汇合(huh)异常合并胆囊占位性病变；（6）胆囊结石合并糖尿病。（推荐等级A，证据等级I）,1.主要流行病学(li xn bn xu)危险因素及病因,第五页，共七十三页。,推荐(tujin)2：出现下列情况时，建议间隔6-12月动态检查胆囊
3、：（1）胆囊息肉；（2）年龄超过50岁，特别是女性；（3）肥胖者;（4）有胆石症或胆囊癌家族史者。（推荐等级A，证据等级I）,1.主要流行病学危险(wixin)因素及病因,第六页，共七十三页。,2.胆囊癌的TNM分期(fn q)与病理分型,2010年AJCC胆囊癌TNM分期(fn q)标准（第7版）,第七页，共七十三页。,AJCC胆囊癌TNM分期第7版较第6版更新主要包括：（1）将胆囊(dnnng)管癌重新归为胆囊(dnnng)癌范畴；（2）淋巴结分站分为两站，即肝门部淋巴结（N1）和其他 远处淋巴结(N2)，16组淋巴结视为远处转移(M1)。,2.胆囊癌的TNM分期(fn q)与病理分型,第
4、八页，共七十三页。,2.胆囊癌的TNM分期(fn q)与病理分型,第九页，共七十三页。,2.胆囊癌的TNM分期(fn q)与病理分型,男性，50岁，因“胆囊结石”行LC，术后病检为胆囊类癌，该院诊治教授认为类癌属良性病变，无需二次手术。根据WHO 2010年版胆囊癌病理分型，类癌包括杯状细胞类癌和管状类癌。管状类癌生物学行为较好（1级），而杯状细胞类癌则生物学行为较差（3级），为准确分型，我们(w men)要求病理科重新取材病检，确定为同为神经内分泌来源的神经内分泌癌（G2），生物学行为3级，高度恶性，遂行二次手术，术中13a淋巴结活检阳性，行肝S4b/S5段切除+扩大淋巴结清扫。,第十页，共
5、七十三页。,推荐3：胆囊癌的TNM分期标准及病理分型有助于治疗方式的选择和病人预后的判断(pndun)。（推荐等级A，证据等级I）,2.胆囊癌的TNM分期(fn q)与病理分型,第十一页，共七十三页。,3.诊断(zhndun)依据,第十二页，共七十三页。,推荐4：彩超常作为首选筛查手段；MDCT和/或MRI、EUS可进一步判断(pndun)肿瘤浸润程度及肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。PET不作为常规检查方法，作为补充手段，有助于判断局部和全身转移病灶。（推荐等级A，证据等级I）,3.诊断(zhndun)依据,第十三页，共七十三页。,4.1 胆囊癌T分期(fn q)的评估,
6、4.病情(bngqng)评估,第十四页，共七十三页。,4.2 淋巴结转移评估 从影像学角度判定(pndng)是否淋巴结转移常根据以下几个方面：淋巴结的最短径5mm；强化；融合分叶或毛刺状；淋巴结内部坏死等。,4.病情(bngqng)评估,第十五页，共七十三页。,术中超声快速冰冻切片，若病理检查发现不典型增生或怀疑有恶变者，需扩大取材淋巴结活检或经皮穿刺细胞学检查13a组淋巴结阳性提示第二站淋巴结转移；16组淋巴结阳性提示远处转移；应清扫至少(zhsho)6枚淋巴结。诊断性腹腔镜探查 术前怀疑胆囊癌晚期或远处转移但无法确诊者。（推荐等级C，证据等级IV）,4.病情(bngqng)评估,4.3 术
7、中再次(zi c)分期评估,第十六页，共七十三页。,MDCT及MRI对胆囊癌分期及功能性肝体积评估；需要(xyo)联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积，进而确定病人必须功能性肝体积和安全肝切除量。具体请参考肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)肝门部胆管癌诊治指南(2013版),4.病情(bngqng)评估,4.4 胆囊癌可切除性判断(pndun),第十七页，共七十三页。,4.病情(bngqng)评估,胆囊癌可根治性切除条件：胆囊及邻近器官癌灶和区域性转移淋巴结可清除；剩余肝功能可代偿，且脉管结构完整性可保存或重建；手术创伤可控制(kngzh)在病人能耐受的程度内
8、。,4.4 胆囊癌可切除性判断(pndun),第十八页，共七十三页。,推荐5：经临床和超声检查怀疑胆囊癌的病人，应常规行肝脏MDCT和/或MRI检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。（推荐等级(dngj)B，证据等级III）,4.病情(bngqng)评估,第十九页，共七十三页。,推荐6：胆囊癌术中应常规行胰头后上方（13a）或腹主动脉旁（16）淋巴结活检，以准确判断(pndun)淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。（推荐等级B，证据等级III）,4.病情(bngqng)评估,第二十页，共七十三页。,推荐7：对于可能需联合大范围(fnwi)肝切除的病人，应术前常规行预留肝脏结构评估和预留
9、肝脏体积量化评估，以准确判断病人的预留功能性肝体积和必需功能性肝体积。（推荐等级B，证据等级III）,4.病情(bngqng)评估,第二十一页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一(wi y)方法。胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理医师的医疗中心内完成。手术方式的选择应基于胆囊癌的TNM分期。,5.1 外科治疗(zhlio)原则,第二十二页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),肝楔形（距胆囊(dnnng)床2cm）切除肝S4b+S5切除右半肝或右三肝切除,5.1.1 肝切除(qich)范围,第二十三页，共七十三页。
10、,5.胆囊癌治疗(zhlio),（1）Tis/T1a 期：肿瘤侵及黏膜固有层此期多为隐匿性胆囊癌；行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%；不需再行肝切除(qich)或二次手术。,5.1.1 肝切除(qich)范围,第二十四页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),5.1.1 肝切除(qich)范围,（2）T1b 期：肿瘤侵及固有肌层 胆囊床侧没有浆膜层，癌细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成(zo chn)肝床微种植转移。此期肿瘤肝床微种植转移距离不超过16mm，故行距胆囊床2cm以上肝楔形切除。,第二十五页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),5.1.1 肝切除(qich)范围,（3
11、）T2 期：侵及肌层周围结缔组织，未突破浆膜 此期胆囊癌细胞经胆囊静脉(jngmi)回流入肝范围平均距胆囊床25cm，且至少有一个方向范围超过4cm，仅行肝楔形切除不能达到R0切除，至少应行肝S4b+S5切除。,第二十六页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),（4）T3 期：肿瘤(zhngli)突破浆膜层（脏层腹膜），和/或 直接侵及肝脏、和/或侵及肝外一个相 邻的器官或组织结构,本期胆囊癌侵犯肝实质主要途径(tjng)包括：,T3N0，肝床受累2cm,肝S4b+S5 切除,受累2cm、胆囊管癌、合并十二指肠韧带淋巴结转移者,右半肝或右三肝切除,直接浸润胆囊床附近肝实质,经胆囊静脉途径
12、侵犯S4b和S5,通过肝十二指肠韧带沿淋巴管道和Glisson 系统转移至肝脏,5.1.1 肝切除范围,第二十七页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),（5）T4 期：侵及门静脉或肝动脉，或2个以上(yshng)肝外脏器T4期胆囊癌行扩大根治术，切除率65.8%。手术组5年生存率 13.7%，非手术组为0（P0.05）；T4N0-1M0病人行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切 除，改善病人预后，肝切除为右半肝或右三肝切除。,5.1.1 肝切除(qich)范围,第二十八页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),术中根据13a和16组活检结果，选择肝十二指肠韧带淋巴结（12组、
13、8组）清扫(qngso)或扩大的淋巴结（12组、8组、9组、13组）清扫。,5.1.2 淋巴结清扫(qngso)范围,第二十九页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),（1）Tis/T1a 期：此期多为隐匿性胆囊癌；行单纯胆囊切除术5年生存率可达100%；无需行区域(qy)淋巴结清扫。,5.1.2 淋巴结清扫(qngso)范围,第三十页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),（2）T1b 期：首先累及胆囊三角淋巴结及胆总管周围淋巴结，淋 巴结转移率15.7%。T1b期有可能出现13a组转移。术中常规行13a活检(hu jin)。阴性者，清扫12、8组；阳性 者，清扫12、8、13、
14、9组。,5.1.2 淋巴结清扫(qngso)范围,第三十一页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),（3）T2 期：T2期淋巴结转移比例高达46%，淋巴结清扫与未清 扫病人5年生存率为50%和10%（P0.05）。术中根据13a活检(hu jin)结果决定是否行扩大淋巴结清扫，扩大清扫范围：12、8、13、9组。,5.1.2 淋巴结清扫(qngso)范围,第三十二页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),（4）T3 期：本期胆囊癌淋巴结转移率：胆总管周围54%、胆囊 管周围38%、N2 19%29%、更远处5%。淋巴结检查阴性者术后5年生存率高达80%，阳性者 仅为34%，故主张行
15、扩大淋巴结清扫。16组阳性视为远处转移(zhuny)，失去根治意义，不建议行 手术治疗。,5.1.2 淋巴结清扫(qngso)范围,第三十三页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),（5）T4 期：术中行16组活检，若阳性，视为远处转移，不行手术治疗；若阴性，且无远处转移者，行胆囊癌扩大根治术仍有望(yuwng)达到R0切除，改善预后，因此可根据病人情况行扩大淋巴结清扫。,5.1.2 淋巴结清扫(qngso)范围,第三十四页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),术中根据胆囊管切缘活检结果(ji gu)，阳性需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠Roux-en
16、-Y吻合。,5.1.3 肝外胆管(dngun)处理,第三十五页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),5.1.3 肝外胆管(dngun)处理,（1）Tis/T1a 期：此期多为隐匿性胆囊癌；单纯胆囊(dnnng)切除即可达R0切除。,第三十六页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),（2）T1b 期：胆囊管切缘活检阴性，无需切除(qich)肝外胆管；阳性者，需行联合肝外胆管切除(qich)。,5.1.3 肝外胆管(dngun)处理,第三十七页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),（3）T2 期：本期胆囊癌切除(qich)肝外胆管与未切除(qich)者5年生存率分别 为100%和60%，建议切除肝外胆管。胆囊管切缘阴性者，行肝外胆管切除与未切除者5年 生存率无明显差异，不建议常规切除肝外胆管。基于大样本研究结果，不建议常规肝外胆管切除。,5.1.3 肝外胆管(dngun)处理,第三十八页，共七十三页。,5.胆囊癌治疗(zhlio),（4）T3 期：当胆囊管未受侵犯时，行肝外胆管切除与未切除者5 年生存率无明显差异（62%vs46%，P=0.4107）。常规行肝外胆管切