1、胆石症,基本(jbn)外科巡诊 2008年9月,第一页，共五十页。,胆道解剖(jipu),1、胆囊的大小和容积 812cm35cm，4060ml2、胆囊壁厚度 一般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚3、胆管直径(zhjng)肝内胆管：0.300.35cm，超过0.5cm视为病理状态胆总管：0.60.8cm，超过1cm视为病理状态4、胆囊三角 有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过,第二页，共五十页。,第三页，共五十页。,第四页，共五十页。,胆道生理(shngl),1、成人每日分泌胆汁(dnzh)量 8001200ml，可经胆囊浓缩510倍（PTCD）2、每日胆囊分泌量 20ml粘液，
2、即白胆汁（PTBD）3、血胆红素正常值 TBil 5.1322.24umol/L(0.3mg/dl1.3mg/dl)DBil 1.708.55 umol/L(0.1mg/dl0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值 125U/L,第五页，共五十页。,临床表现,决定临床表现的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）感染的表现（高热寒战、休克、神经症状(zhngzhung)）迷走神经兴奋表现 饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛,第六页，共五十页。,胆石症的主要(zhyo)并发症,急性(jxng)胆囊炎急性胆管炎胆源性胰腺炎Mirizzi 综合征胆囊胃肠道瘘,第七页，共五十页。
3、,病 例,，男性，45岁 突发右上腹痛2小时 患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部(jin b)放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健,第八页，共五十页。,结果(ji gu)一,PE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（），肠鸣音正常血Rt：WBC 7.5*109/L，N 70%肝功、胰功正常B-us：胆囊增大9.0*4.0cm，胆囊多发结石(jish)，最大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石(jish)嵌顿,第九页，共五十页。,结果(ji gu)二,PE：体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张(jnzhng)（），Mur
4、phys sign（），肠鸣音正常血Rt：WBC 12.0*109/L，N 80%肝功、胰功正常B-us：胆囊增大9.0*4.2cm，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.5cm,第十页，共五十页。,结果(ji gu)一与结果(ji gu)二的比较,第十一页，共五十页。,急性(jxng)胆囊炎的手术治疗,尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上(yshng)的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明确腹膜炎体征的怀疑胆囊穿孔的体温较高，血像较高，感染难以控制的胆囊直径大于5.0cm全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑PTBD,第十二页，共五十页。,手术(shush)方式,OC 顺行(shn xn)性、逆行性
5、切除（哪种更安全？）LC 适应症：一般状况较差不能胜任开腹手术 禁忌症：感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石,第十三页，共五十页。,结果(ji gu)三,患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部(bi b)放射。PE：体温38.0。C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（），肠音正常,第十四页，共五十页。,结果(ji gu)三,血Rt：WBC 14.0*109/L，N 83%血ALT 89u/L，TBil 1.3mg/dl，DBil 0.7mg/dl，血P-Amy 1100u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，
6、胆总管0.8cm，胰腺(yxin)稍饱满,第十五页，共五十页。,急性(jxng)胆源性胰腺炎,解剖基础胆囊(dnnng)多发小结石(3mm)胰胆管汇合的共通 管较长(5mm),第十六页，共五十页。,诊断(zhndun),诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后临床表现胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；血、尿淀粉酶短时间内升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。胆道梗阻：存在(cnzi)胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染)肝功能异常,第十七页，共五十页。,急性(jxng)胰腺炎的临床表现,症状(zhngzhung)：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状(zhngzh
7、ung)（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全.）、感染体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块、Grey-Turner征/Cullen征辅助检查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降，B超、CT,第十八页，共五十页。,胆道梗阻(gngz)的临床表现,黄疸(hungdn)：肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻塞性黄疸(hungdn)，如黄疸(hungdn)持续不退且逐渐加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起其它胆道梗阻表现肝功能异常：肝酶、胆红素升高B超,第十九页，共五十页。,B超的作用(zuyng),发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声胰腺钙化、胰管扩张胆囊/胆管结石、胆管扩张腹腔
8、(fqing)积液假性囊肿的发现与追踪,第二十页，共五十页。,急性(jxng)胆源性胰腺炎的诊断要点,要点急性发作的剧烈(jli)而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症；存在胆道梗阻症状，肝功能异常，B超提示胆总管或壶腹部结石；病情评估：APACHE-II标准、Ranson标准、CTSI评分（CT分级+坏死范围评分）,第二十一页，共五十页。,治疗(zhlio),原则：遵循“个体化”非手术治疗手术指征：在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重(jizhng)趋向者胰腺坏死感染、胰腺脓肿胰腺假性囊肿存在胆道系统严重梗阻或感染,第二十二页，共五
9、十页。,急性(jxng)胆源性胰腺炎的治疗,无胆道梗阻或胆管炎的类型：主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要(byo)时作胆道探查。有胆道梗阻或胆管炎的病人：应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。,第二十三页，共五十页。,结果(ji gu)四,患者经保守(boshu)治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murph
10、ys sign（）,第二十四页，共五十页。,结果(ji gu)四,血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90%血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl，血P-Amy 86u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石(jish)，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清,第二十五页，共五十页。,急性(jxng)胆管炎,诊断临床表现：肝内胆管炎：感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克肝外胆管炎：常由于(yuy)肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”,第二十六页，共五十页。,急性(jxng)
11、梗阻性化脓性胆管炎,临床表现：寒战高热腹痛黄疸 寒战高热腹痛黄疸 感染性休克(xik)意识障碍,Charcots三联征,病情进一步发展(fzhn)，感染持续，黄疸加重,Reynolds五联征,第二十七页，共五十页。,实验室检查：感染的表现：血WBC上升，可有血培阳性淤疸的表现：血胆红素上升，直胆为主尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆原多阴性ALP上升影像学检查：超声：表现为肝内外胆管(dngun)的扩张，结石，胆囊璧增厚，胆囊增大等ERCP检查：疑难病例,第二十八页，共五十页。,重症急性(jxng)胆管炎的诊断,Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识(y sh)障碍诊断标准(中华医学
12、会，1983)Charcot三联征+休克Charcot三联征+6 项中 2 项1、神智障碍 2、脉搏120/min 3、体温39oC或20 x109/L 5、胆汁为脓性 6、切开胆管时胆管内压力明显增高,第二十九页，共五十页。,第三十页，共五十页。,重症急性(jxng)胆管炎的处理,早诊断、早处理是关键原则：胆管减压、解除梗阻(gngz)、通畅引流对症支持：抗休克、抗感染治疗胆管减压引流非手术途径：PTBD、ENBD手术途径：胆总管切开探查(或取石)引流术,第三十一页，共五十页。,B超：胆囊颈部(jn b)结石,第三十二页，共五十页。,B超：急性(jxng)胆囊炎，胆囊壁水肿,第三十三页，共五
13、十页。,CT：急性(jxng)胆囊炎,第三十四页，共五十页。,ERCP:Mirizzi Syndrome,第三十五页，共五十页。,ERCP:Mirizzi Syndrome,第三十六页，共五十页。,B超：胆总管结石(jish),第三十七页，共五十页。,MRCP：胆总管结石(jish),第三十八页，共五十页。,MRCP：胆总管结石(jish),第三十九页，共五十页。,ERCP：胆总管结石(jish),第四十页，共五十页。,ERCP：胆总管结石(jish),第四十一页，共五十页。,ERCP：胆总管结石(jish),第四十二页，共五十页。,CT：肝内胆管(dngun)结石,第四十三页，共五十页。,M
14、RCP：胆总管及肝内胆管(dngun)结石,第四十四页，共五十页。,MRCP：肝内胆管(dngun)结石,第四十五页，共五十页。,ERCP：肝内胆管(dngun)结石,第四十六页，共五十页。,B超引导(yndo)下PTC：肝内胆管结石,第四十七页，共五十页。,PTC：肝内胆管(dngun)结石,第四十八页，共五十页。,第四十九页，共五十页。,内容(nirng)总结,胆石症。812cm35cm，4060ml。肝内胆管：0.300.35cm，超过0.5cm视为病理状态。8001200ml，可经胆囊浓缩510倍（PTCD）。结果一与结果二的比较。肠鸣音正常，肝功、胰功正常。顺行(shn xn)性、逆行性切除（哪种更安全。发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声。胆囊/胆管结石、胆管扩张。病情评估：APACHE-II标准、Ranson标准、CTSI评分（CT分级+坏死范围评分）,第五十页，共五十页。,