1、中国胰岛素泵治疗(zhlio)指南 沈阳军区总医院 梁琳琅,第一页，共六十三页。,胰岛素泵疗法(lio f)（CSII)的临床获益,胰岛素泵治疗（CSII）作为强化治疗的一种，无论对于(duy)1型患者还是2型患者，可以带来以下临床获益：强效降糖，推动血糖达标安全降糖，减少低血糖发生平稳降糖，降低血糖波动提高患者生活质量，帮助患者回归正常生活节省胰岛素用量,第二页，共六十三页。,CSII 模拟(mn)生理性胰岛素分泌曲线,Weisberg-Benchell et al.Diabetes Care 2003;26:1079-1087,第三页，共六十三页。,胰岛素泵灵活多变的基础(jch)率分段设
2、置,灵活的基础胰岛素输注波形(b xn)有助于调整基础血糖,第四页，共六十三页。,胰岛素泵的大剂量(jling)输注设置,常规(chnggu)大剂量,方波大剂量(jling),双波大剂量,灵活的餐后胰岛素输注波形有助于调整餐后血糖,第五页，共六十三页。,平稳(pngwn)降糖 降低血糖波动,CSII治疗下，患者的血糖(xutng)波动明显小于MDI.,Hoogma RP,et al.Diabet Med.2006 Feb;23(2):141-7.DeVries JH,et al.Diabetes Care.2002 Nov;25(11):2074-80.Hanaire-Broutin H,et
3、 al.Diabetes Care.2000 Sep;23(9):1232-5.,第六页，共六十三页。,短期(dun q)胰岛素泵治疗的适应症,1.1型糖尿病患者（包含LADA）和长期强化2型DM，控制血糖波动、缩短治疗天数，并为优化胰岛素注射的方案(fng n)提供参考数据。2型初发患者的短期强化治疗。糖尿病患者围手术期血糖控制。应激性高血糖患者的血糖控制。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠者。,第七页，共六十三页。,早期胰岛素强化治疗长期(chngq)缓解率更高,停药后时间(shjin)（天）,缓解(hun ji)率（%）,中国新诊断2型糖尿病患者,研究目的：比较短期胰岛素强化治疗（CSII、M
4、DI）和OHA治疗对初诊2型糖尿病患者细胞功能和糖尿病缓解率的影响研究方法：n=382，BMI 25.0 kg/m，FPG 11.2 mmol/L，随机接受CSII、MDI和OHA治疗达到血糖控制目标：FPG6.1、PPG 8.0（mmol/L）后继续治疗2周后停药在治疗开始前、停药后2天分别检测空腹血糖、胰岛素并进行IVGTT检测10分钟内血浆胰岛素停药后仅饮食运动治疗，并每3个月随访一次，1年后重复IVGTT,Jianping Weng et al.Lancet 2008;371:17531760,第八页，共六十三页。,短期(dun q)胰岛素泵治疗的适应症,1.1型糖尿病患者（包含LAD
5、A）和长期强化2型DM，控制血糖波动、缩短治疗天数(tinsh)，并为优化胰岛素注射的方案提供参考数据。2型初发患者的短期强化治疗。糖尿病患者围手术期血糖控制。应激性高血糖患者的血糖控制。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠者。,第九页，共六十三页。,短期(dun q)胰岛素泵治疗的适应症,1.1型糖尿病患者（包含LADA）和长期强化2型DM，控制血糖波动、缩短治疗天数，并为优化胰岛素注射(zhsh)的方案提供参考数据。2型初发患者的短期强化治疗。糖尿病患者围手术期血糖控制。应激性高血糖患者的血糖控制。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠者。,第十页，共六十三页。,长期(chngq)胰岛素治疗的适应症,胰岛素
6、泵治疗（CSII）广义(gungy)上适用于所有需要胰岛素治疗的患者。以下患者可以从胰岛素泵治疗中最大获益：1型糖尿病患者2型糖尿病患者中传统胰岛素治疗无法满意控制血糖者2型糖尿病患者中多次胰岛素注射（MDI）治疗无法满意控制血糖者频发低血糖或具有无感知性低血糖的患者血糖波动大的患者具有黎明现象或苏木杰现象的糖尿病患者不愿意接受多次胰岛素注射的患者由于生活和饮食习惯，无法使用多次胰岛素注射满意控制血糖的患者追求更好的生活质量的患者,第十一页，共六十三页。,目标血糖的设定(sh dn)原则,基本无低血糖发生，糖化血红蛋白6.5%应侧重于安全(nqun)、灵活的原则,糖化血红蛋白在7.0%-7.5
7、%，甚至7.5%，存在并发症并反复出现(chxin)低血糖应侧重于安全、稳定的原则,糖化血红蛋白7%应侧重于安全、有效的个体化原则,儿童青少年患者,老年患者,一般人群,12,中国2型糖尿病防治指南(2007版)中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）,第十二页，共六十三页。,胰岛素泵的 个体化血糖(xutng)控制目标,普通(ptng)糖尿病患者的血糖控制目标,13,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南(2010版),第十三页，共六十三页。,计划妊娠的糖尿病妇女(fn)的血糖控制目标妊娠期间糖尿病妇女的血糖控制目标,胰岛素泵的 个体化血糖(xutng)控制目标,14,中国(
8、zhn u)2型糖尿病防治指南(2010版),第十四页，共六十三页。,胰岛素泵的 个体化血糖(xutng)控制目标,儿童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目标儿童青少年2型糖尿病患者的血糖控制目标保持正常(zhngchng)生长发育，避免肥胖或超体重FBG7.0mmol/L，HbA1c7.0%,15,中国(zhn u)2型糖尿病防治指南(2010版),第十五页，共六十三页。,胰岛素泵的 个体化血糖(xutng)控制目标,老年糖尿病患者的血糖控制目标对于身体机能健全(jin qun)，神智清楚，期望寿命超过15年的老年人来说，血糖的控制目标同普通人群标准如果患者合并有其他脏器疾病，身体状况尚可，低血
9、糖较少发生，预期寿命在5-15年间，可放宽至HbA1c8.0%当患者合并重要脏器功能不全，期望寿命少于5年，且有严重或无感知低血糖现象时，HbA1c不超过9.0%即可,16,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家(zhunji)共识（征求意见稿）,第十六页，共六十三页。,胰岛素泵的 个体化血糖(xutng)控制目标,住院糖尿病患者的血糖控制目标对于病情稳定，无生命威胁时，空腹(kngf)血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L较合适当患者病情较重，存在生命威胁时，如监护病房的患者，任何时间点的血糖在7.8-10.0mmol/L之间波动即为理想状态此时可能合并微循环障碍，胰岛素泵
10、并不适用，可以改为静脉泵入，这样更加符合生理所需，血糖会得到更加平稳的控制,17,中国(zhn u)胰岛素泵治疗指南2010版,第十七页，共六十三页。,胰岛素泵的 个体化血糖(xutng)控制目标,糖尿病患者围手术期的血糖控制目标择期手术，术前空腹血糖水平应8.0mmol/L，随机血糖10.0mmol/L术中处理：大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械(jxi)通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5-6.0mmol/L范围内，可改善预后。较为保守的目
11、标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适。中、小手术术后血糖应控制在5.0-11.0mmol/L 之间,18,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南(2010版),第十八页，共六十三页。,胰岛素泵的 个体化血糖(xutng)控制目标,糖尿病患者运动前后的血糖控制目标如果运动前血糖低于5.6mmol/L，需加餐易消化的食物，以免(ymin)运动中发生低血糖反应运动结束以后血糖低于5.6mmol/L（无症状低血糖患者低于6.7mmol/L），可增加运动前加餐量，或者减少运动时的基础胰岛素剂量运动后血糖介于5.6-7.8mmol/L之间（无症状低血糖患者介于6.7-8.9mmol/L之间），
12、则说明运动时的基础量合适，无需调整运动后血糖高于7.8mmol/L（无症状低血糖患者高于8.9mmol/L）时，在排除运动时低血糖后，可于下次运动前增加基础量的泵入,19,中国胰岛素泵治疗(zhlio)指南2010版,第十九页，共六十三页。,胰岛素泵治疗(zhlio)规范2.胰岛素泵使用的胰岛素类型,短效人胰岛素（诺和灵R，优泌林）速效人胰岛素类似物（诺和锐，优泌乐）从作用时间来说，速效胰岛素类此物起效时间10-20min；达峰时间40min,持续作用时间3-5h常规人胰岛素起效时间30min，达峰时间1-3h,持续作用时间8h故基础(jch)率的调整需提前2-3小时（短效）或1小时（速效）。
13、,速效胰岛素类似物是目前为止胰岛素泵治疗中的首选胰岛素,第二十页，共六十三页。,血糖监测及胰岛素剂量(jling)调整,治疗开始阶段应每天监测48次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时(sush)测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。,第二十一页，共六十三页。,血糖监测及胰岛素剂量(jling)调整（续）,达到治疗目标后每日自我监测血糖24次。血糖控制(kngzh)不佳者可通过动态血糖监测（CGMS）更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。,第二十二页，共六十三页。,胰岛素泵治疗规范3.剂量设定(sh dn)-每日胰岛素剂量计算,
14、1.未接受(jishu)过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为：T1DM：一日总量（U）体重（kg）（0.40.5）T2DM：一日总量（U）体重（kg）（0.50.8）,2.已接受胰岛素治疗(zhlio)的患者可根据胰岛素泵治疗(zhlio)前的胰岛素用量计算一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%),*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。,应根据患者糖尿病的分型、血糖水平和体重情况确定,第二十三页，共六十三页。,胰岛素泵治疗规范3.剂量(jling)设定-剂量分配,基础(jch)输注量=全天胰岛素总量（40%60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐
15、各1/3 分配,第二十四页，共六十三页。,胰岛素泵用量分配(fnpi)方法图例,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要(xyo)摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,第二十五页，共六十三页。,一段法,第二十六页，共六十三页。,一段法 是否适合血糖(xutng)的基本波动规律？,第二十七页，共六十三页。,多段法-两段,第二十八页，共六十三页。,降低半夜(bny)低血糖时基础率,多段法-两段,第二十九页，共六十三页。,多段法-两段,第三十页，共六十三页。,多段法三段(sn dun),第三十一页，共六十三页。,多段法多段,第三十二页，共六十三页。,正常中国人基础胰岛素分泌的特点设立(sh
16、l)6段基础率模式,基础(jch)率的设置会提前1-2h,第三十三页，共六十三页。,CSII初始每日基础率设定(sh dn)方法-6段查表法,第三十四页，共六十三页。,35,血糖精细(jngx)调整原则-先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率-与控制目标相比(xin b)，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则）-四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率 每次调整0.2-0.4U/h（1型0.05-0.1U/h）第三步：再调大剂量（50原则）-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增 加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,第三十五页，共六十三页。,36,基础(jch)率调整举例,某患者(hunzh)午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,(本)餐前目标(mbio)血糖 4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目标血糖