1、多导人工耳蜗植入术治疗(zhlio)深度感音神经性聋,武汉大学人民(rnmn)医院华清泉,第一页，共一百二十六页。,人工(rngng)耳蜗是20世纪最有魅力的科研成果之一，能使全聋病人恢复听觉。电子计算机语处理技术大规模集成电路高分子材料技术耳显微外科技术,第二页，共一百二十六页。,澳大利亚(o d l y)Cochlear公司 CI 24M奥地利 MED EL公司 Combi C40美国 ABC Clarion,第三页，共一百二十六页。,我国聋人2100万 7岁以下语前聋80万每年(minin)新增3万人 植入手术1000多例,第四页，共一百二十六页。,临床(ln chun)资料,268例患
2、者 年龄(ninlng)：1岁44岁 性别：男144例，女124例,第五页，共一百二十六页。,术前听力学(l xu)评估,第六页，共一百二十六页。,声场测试配戴助听器前言语识别率耳声发射声导抗测试：左耳,右耳(yu r)ABR，40 HzAERP 6 多频稳态诱发电位7 鼓岬电刺激,第七页，共一百二十六页。,影像学评估(pn),第八页，共一百二十六页。,第九页，共一百二十六页。,第十页，共一百二十六页。,第十一页，共一百二十六页。,第十二页，共一百二十六页。,第十三页，共一百二十六页。,第十四页，共一百二十六页。,第十五页，共一百二十六页。,第十六页，共一百二十六页。,第十七页，共一百二十六页
3、。,第十八页，共一百二十六页。,术后一月开机调试(dio sh)开机后一周的补偿听阈为427.5 dB HL,Lings 6音的察觉率为接近100%,识别率为8110.7)%,第十九页，共一百二十六页。,讨 论,第二十页，共一百二十六页。,一、历史沿革,1790年Volta就已发现(fxin)体外电刺激听觉系统可以使正常人获得音感,第二十一页，共一百二十六页。,1957年，法国Djourno和Eyries将电极埋植在一名因胆脂瘤全聋病人的听神经上。使用换能器后病人能够感知背景(bijng)声，识别言语的节律。这一实验开创了人类用电刺激方法治疗耳聋的新纪元,第二十二页，共一百二十六页。,1964
4、年，Dogle通过鼓岬开窗术将电极植入一先天性聋成人。该病人(bngrn)能辨别音乐和言语的节奏，还能区分男女声,第二十三页，共一百二十六页。,1966年，Simmons首次使用多道电极(dinj)。他将6导电极束直接植入在一60多岁男病人的蜗轴内进行电刺激研究。a.电刺激动态范围很窄，只有15-20 dB，b.高调识别最高400-500 Hz。c.多导电极可分别兴奋不同的神经纤维组，而且在高强度时才出现导间干扰,第二十四页，共一百二十六页。,70年代初，Michelson在猫和4例病人上对耳蜗内单道电极的安全性和长期稳定性做了深入研究。单道电极无法完成(wn chng)“部位音调”编码。低调
5、纯音的识别靠“周期”编码完成(wn chng),第二十五页，共一百二十六页。,1973年，House和Wrban报告(bogo)3例经圆窗植入鼓阶5导电极的病例。确定16 kHz为载频信号。将声音的模拟电信号调制该载频信号做为最佳语输入信号。将将穿皮插座改为感应线圈耦合。该装置成为以后 各代单道人工耳蜗的基本模型,第二十六页，共一百二十六页。,1971年澳大利亚墨尔本大学研制成具有10个蜗内环状电极的多道人工耳蜗(r w)装置,第二十七页，共一百二十六页。,人工耳蜗技术近十年较突破是美国Wilson等人研究的连续间隔采样语音处理方案（CIS方案）。此处理方案尽量保存语音中原始信息，将语音分成4
6、-8频段并提取每频段上波形包络信息，避开了同时刺激多个电极(dinj)带来的电场互扰问题,第二十八页，共一百二十六页。,1980年，北京协全医院在动物(dngw)实验的基础上首次为聋人植入插座式。1995年5月北京协和医院引进澳大利亚人工耳蜗,第二十九页，共一百二十六页。,手术过程,第三十页，共一百二十六页。,常规手术(shush)问题,建议常规应用面神经监测仪，在先天性颞骨发育畸形和再次手术以及其它极有可能(knng)损伤面神经时更使用,第三十一页，共一百二十六页。,1、切开前 用模板确保模板与线圈间有足够的空间(kngjin)，确定模板不会位于接收/刺激器之上,第三十二页，共一百二十六页。
7、,把未消毒的硅胶植入体模板放于皮肤上，使它的前下缘在耳廓边缘后至少10 毫米，并在听眦线上方。模板向后方向成30至45度，并位于骨面平坦部分。在头皮上标下它的位置。并用标记笔标下手术切口。切口与植入体之间必需至少留出15毫米。切口要足够大，以便容纳植入体。皮瓣的基底部可位于下位或者(huzh)前方，但是必须可使医生把植入物固定于头骨上,第三十三页，共一百二十六页。,通过模板的孔插入一根18号的针并穿过皮肤(p f)，注入一滴甲基兰沉积于骨面，标记出植入体预计的骨床中心,第三十四页，共一百二十六页。,2.切口 除有禁忌症的情况外，切口之前，切口线应该(ynggi)用1：100000或者1：200
8、000的肾上腺素浸润。切口应切至骨膜及颞肌筋膜无血管区,第三十五页，共一百二十六页。,用于手术工具包中的植入体模板检查植入体的位置。然后切开下面的骨膜和浅层筋膜肌肉。抬起骨膜以便安置天线。在颞肌下靠近骨骼处抬高骨膜，使耳蜗外球电极安置于骨与骨膜之间。耳蜗外球电极，一定(ydng)不能安放于颞肌内,第三十六页，共一百二十六页。,3.乳突切开和骨床 骨床的位置已被甲基兰标记于骨面上，在圆形的骨床深度探测板引导下标记所要钻的骨床。钻床(zun chung)要为圆形，使接收/刺激器有一定限度的转动空间以获得最佳位置。将电极组通道标记板置于骨床内并转动，使其位于最佳位置。把电极组的通道作个标记 钻一个通
9、道连接骨床与乳突切开的腔隙，它可为电极组提供保护，防止它受损。用骨床深度探测板检查电极组出口位置,第三十七页，共一百二十六页。,4.面隐窝用常规方式打开面隐窝，可以清晰的看到水平半规管和砧骨短脚，辩认出面神经，但不要(byo)暴露它。鼓索神经通常可以保护好，但这也可能很难做到，特别是在面神经前壁残存有多余骨组织时。在中耳后部，可以清晰的看到镫骨肌键，鼓岬和圆窗龛,第三十八页，共一百二十六页。,5.耳蜗造孔术 看清楚镫骨，以便确定圆窗的位置。并看清楚圆窗膜，大约(dyu)在卵圆窗稍下后方2毫米，圆窗膜可能被圆窗龛的部位，用低速1.4毫米的金刚石钻头向鼓阶做耳蜗造孔术。可见一个白色骨内膜斑点。钻孔
10、部位过高则将进入中阶或前庭。而向下钻过多将不可能进入耳蜗，可能会进入下鼓室的气室，导致电极放置错误。一定要小心，防止骨骼碎片及血液进入耳蜗，上打的孔。,第三十九页，共一百二十六页。,用1.4或者1.0毫米的金刚石钻入骨骼足够深。至少暴露1.5毫米的骨内膜，用分离针打开骨内膜，检查基底膜的底侧面及蜗轴壁。用镫骨底板器械，去掉尖利的骨缘，以免损伤电极。操作时，不要抽吸(chu x)外淋巴液 注意：从现在开始，不能在要做人工耳蜗手术的患者的头颈部使用单极电手术设备，但是可以使用双极电手术设备。注意，不要使烧灼电极与人工耳蜗相接触，与蜗外电极间的距离应大于1厘米,第四十页，共一百二十六页。,6.检查电
11、极 打开人工耳蜗(r w)包装取出本装置，检查一下确定无损坏的迹象,第四十一页，共一百二十六页。,7.插入(ch r)电极组 捏住接收/刺激器，小心的用镊子或鳄嘴钳夹住保护套的末端，使其与电极组脱离。注意不要压迫和拉长电极组。在插入之前，调整电极组，使其弯曲部分适合耳蜗的螺旋,第四十二页，共一百二十六页。,用电极爪或一个细的吸引器头的一侧引导电极组尖端进入耳蜗上打的孔。为了进入后鼓室探查术的开口，需要将电极组对着鼓阶底部的方向。在插入中使半环电极向着蜗轴方向是相当重要(zhngyo)的。在用手将电极向里送的同时，用电极爪在电极组的凸面部分施加一些力，前几个电极可以很容易被插入,第四十三页，共一
12、百二十六页。,加很小的力量，用电极爪把电极组插入鼓阶，一次只插几个即可。在插入的最后，最近侧肋状突起部分，通常置于耳蜗钻孔的部位，如果它的位置不是(b shi)非常准确，也不要用力把电极组插入耳蜗,第四十四页，共一百二十六页。,插入电极组时，电极尖端接触到耳蜗侧壁第一个转变处可以感到机械阻力。（此时电极组的硅胶标记通常位于(wiy)面神经水平），如果遇到这种情况，退出1至2个电极环，试着再插深一些,第四十五页，共一百二十六页。,8.固定本装置 将接收/刺激器的基座置于骨床内，电极导线放在通道内，使人工耳蜗置于固定线钻孔之间，理想(lxing)状态下，可在此时，将接收线圈插入颅骨/颞肌囊内,第四
13、十六页，共一百二十六页。,9.电极组固定为了防止电板组移动，应将其固定，固定的方法和固定点的选择，依赖于手术(shush)的进路和手术(shush)医生的判断。将蜗外球电极置于颞肌下，紧贴骨面，用一小片筋膜或者颅骨膜将耳蜗钻的孔填充起来。在缝合前可作一个X线检查（最好作一个侧面的或改良S 位检查），确定电极是否放置合适,第四十七页，共一百二十六页。,10.术中的测试 这时开始由遥测装置进行的术中测试。测试时：可以将传输线圈和术中测试间隔器放于一个无菌护套中。置于人工耳蜗上面（使间隔器位于(wiy)线圈和植入物之间），或单独将传输线圈放入无菌护套中，将皮瓣放回原处，将线圈放于其上,第四十八页，共
14、一百二十六页。,11.缝合 面神经隐窝可以用软组织填充。在蜗内电极导线的近端缝合 皮瓣，逐层缝合创口，大面积乳突(r t)包扎，建议不采用引流术,第四十九页，共一百二十六页。,病人(bngrn)的选择,第五十页，共一百二十六页。,1、选择(xunz)标准1）语前聋者年龄为18个月至17岁。语后聋不限2）双耳为深度或重聋，使用大功率助听器无收益或收益不大3）耳聋时间应至少6个月以上4）评价程序5）家长有改善听力的愿望和适当的期望值。6）语前聋儿手术后应有听力语言康复的条件,第五十一页，共一百二十六页。,2、评价程序 首先对病人进行初步筛选。包括通讯联系，填写有关问题调查表，了解一般的临床和听力学
15、(l xu)情况。候选人确定后，再进行人工耳蜗的系统评价。主要包括全身物理检查，耳科学检查，前庭功能检查，放射学检查及心理物理学检查,第五十二页，共一百二十六页。,此外，还要对病人进行人工耳蜗知识的咨询，并回答有关问题。听力学检查是选择病人最重要的项目之一。医生从中不仅得到基本听力学数据，还能够了解病人使用助听器是否可恢复听力。如果助听器有效，即开集短句(dun j)测试的言语识别率大于30，一般不考虑安装人工耳蜗。听力学检查包括纯音测听，言语测听，声阻抗，脑干电图，助听器测试，录像唇读测试和最低听觉功能测试。这些结果还用于手术后对照,第五十三页，共一百二十六页。,人工耳蜗手术的并发症很少。较
16、严重的有伤口感染、面瘫、外淋巴漏、脑膜炎和电极脱出。中耳的感染一般不会影响植入装置。用常规方法可以得到控制。少数耳蜗内埋植电极者手术后有轻度眩晕感，数日内多自行消失。长期观察前庭(qintng)功能无明显改变。耳蜗外或单极性蜗内电刺激可引起邻近神经的反应，如面肌抽搐和疼痛。采用双极性刺激可避免这一情况。少数病人术后出现无音感。主要原因有：电极脱出，接收器电路故障，电极绝缘层破损体液进入电极内部，以及病人残存的听神经纤维太少等。可通过更换电极或增加信号输出强度解决,第五十四页，共一百二十六页。,听觉训练(xnlin)方面A.使病人熟悉新的听觉环境B.不依赖视觉信息鉴别纯音和每日环境声C.利用听觉信息帮助唇读，逐步改善言语识别能力D.不借助唇读，仅依靠听觉输入理解语言。在有背景噪声下识别语言,第五十五页，共一百二十六页。,言语训练方面A.病人熟悉自己的声音B.控制自己的发音（包括音量(ynling)和声调）C.改善在自发言语中的重音、节律和音D.通过发声练习改善语言能力。让病人在特殊环境中控制自己的发声，如有背景噪声时或远距离时,第五十六页，共一百二十六页。,2）课程设置 一旦言语处理装置