1、甲状腺功能(gngnng)亢进症,（hyperthyroidism）玉溪市人民医院(yyun)内分泌科 丘红梅（昆医第六附属医院）,第一页，共一百一十四页。,讲课(jing k)内容,一、概述：甲状腺功能(gngnng)亢进症定义及分类二、Graves病的病因和发病机制三、病理四、临床表现五、实验室检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、总结,第二页，共一百一十四页。,正常(zhngchng)甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管(qgun),甲状腺的位置,甲状旁腺附着(fzhu)在甲状腺的背面,甲状软骨,第三页，共一百一十四页。,第四页，共一百一十四页。,第五页，共一百一十四页。,概述(i sh),甲状腺
2、毒症（thyrotoxicosis）：任何原因致使血循环中甲状腺激素过多，引起(ynq)以神经、循环消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床症候群。血循环中甲状腺激素增多的原因：甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过量；甲状腺滤泡破坏致储存于滤泡腔内的甲状腺激素释放入血过多；异位甲状腺激素的产生；外源性甲状腺激素的吸收。,第六页，共一百一十四页。,甲状腺毒症甲状腺功能(gngnng)亢进,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）：特指甲状腺腺体本身(bnshn)产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症未必是真正意义上的甲亢，而甲亢必定有甲状腺毒症（只是程度
3、如何而已）。甲状腺毒症的分类：分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。,第七页，共一百一十四页。,甲亢病因定性应注意(zh y)：尽可能明确具体病变,弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主(zzh)高功能腺瘤（Plummer病）碘致甲状腺机能亢进症（碘甲亢，IH）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症滤泡状甲状腺癌垂体TSH腺瘤,亚急性甲状腺炎无症状型甲状腺炎（silent thyroiditis）桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎（PPT）外源甲状腺激素(j s)替代异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,甲状腺机能亢进
4、类型,非甲状腺机能亢进类型,甲状腺毒症,第八页，共一百一十四页。,甲亢的分类(fn li),甲亢的病因较复杂(fz)，其中以Graves病（GD）最多见。,第九页，共一百一十四页。,Graves病的定义(dngy)和患病率,Graves病（GD），又称弥漫性毒性(d xn)甲状腺肿或Basedow病，Parry病。GD是甲亢的最常见的原因，约占全部甲亢的80%85%。普通人群中本病的患病率约1%，女性多见（46：1），2050岁好发。临床主要表现：（1）甲状腺毒症（2）弥漫性甲状腺肿（3）眼征（4）胫前粘液性水肿,第十页，共一百一十四页。,病因和发病(f bng)机制,目前公认本病的发生与自身
5、免疫有关。本病属于器官(qgun)特异性自身免疫病，它与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid diseases,AITD）。,第十一页，共一百一十四页。,病因(bngyn)和发病机制,本病是以遗传(ychun)易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关自身免疫：体液免疫 TSAB：致病性抗体 TSBAB:阻断性抗体 细胞免疫：辅助T淋巴细胞（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）环境因素：感染、精神创伤等应缴,第十二页，共一百一十四页。,病因和发病(
6、f bng)机制,TRAB（TSH受体抗体(kngt)）TSAB TSBAB（TSH受体刺激性抗体）（TSH受体刺激阻断性抗体）,第十三页，共一百一十四页。,Graves眼病(GO)的发病(f bng)机制,眼眶后脂肪(zhfng)细胞表达 TSHR,T淋巴细胞,识别(shbi),浸润眼眶,细胞因子,球后软组织炎症,成纤维细胞,糖胺聚糖,球后眼外肌水肿,脂肪细胞,球后脂肪浸润,分泌,释放,刺激,转化,第十四页，共一百一十四页。,病 理,甲状腺：多呈不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间见T淋巴细胞浸润。眼：漫润性突眼者眶后组织中有脂肪细
7、胞浸润、纤维组织增生、粘多糖和糖胺聚糖（GAG）沉积(chnj)，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润。,第十五页，共一百一十四页。,病 理,胫前粘液性水肿：局部可见(kjin)粘蛋白样 透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和 成纤维细胞浸润。其它：骨骼肌、心肌、肝脏。,第十六页，共一百一十四页。,临 床 表 现,一、甲状腺毒症(d zhn)表现二、甲状腺肿三、眼征四、特殊临床表现,第十七页，共一百一十四页。,他,第十八页，共一百一十四页。,甲状腺毒症(d zhn)表现,1、高代谢症候群2、精神、神经系统3、心血管系统(xtng)4、消化系统5、肌肉骨骼系统6、生殖系统7、造血系统8、内分泌系统,第
8、十九页，共一百一十四页。,一、甲状腺毒症(d zhn)表现：,1、高代谢(dixi)症候群：(1)、T3、T4分泌 产热、散热疲乏无力、怕热多汗、皮肤湿润、体重 锐减、低热或高热 交感神经兴奋性（2）、TH促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解 IGT或加重DM（3）、TH 脂肪合成、分解与氧化 加速胆固醇合成、转化及排泄 血总胆固醇（4）、蛋白质分解 负氮平衡 体重下降，尿肌酸排出,第二十页，共一百一十四页。,甲状腺毒症(d zhn),2、精神、神经系统症状：TH精神、神经过敏多语好动、紧张忧虑、焦躁易怒等。偶有神情淡漠、寡言(u yn)抑郁。体征：神经兴奋性增高舌、眼睑及双手平伸细颤
9、，腱反射亢进。,第二十一页，共一百一十四页。,甲状腺毒症(d zhn),3、心血管系统症状：可有心悸、胸闷、气促，严重者可发生甲亢心。体征：心动过速（心率90120次/分），常为窦性，与活动(hu dng)无关。心尖区S1亢进，常有III/VI级SM。心律失常：早搏、心房纤颤常见。心脏增大，甚至心衰。脉压差增大，可出现周围血管征。,第二十二页，共一百一十四页。,甲状腺毒症(d zhn),4、消化系统(xiohu xtng)常有食欲亢进，多食消瘦，排便次数增多，稀便。老年患者可有食欲减退、厌食。重者肝大，肝功能异常，偶有黄疸。,第二十三页，共一百一十四页。,甲状腺毒症(d zhn),5、肌肉骨骼
10、系统甲亢性肌病：进行性肌无力（近端肌肉），上楼、蹲位或坐位起立不能，消瘦甚至肌萎缩。甲亢性周期性瘫痪（TPP）：多见于青年男性，主要累及下肢，发作时伴低钾血症，与剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等有关，随甲亢控制可自愈。重症肌无力：可在GD发生前、后或同时伴发，主要累及眼肌，出现眼睑下垂、眼球运动障碍和复视。TH骨骼脱钙骨质疏松，尿钙增多。Graves肢端病：属增生性骨膜(gm)下骨炎，表现为肢端粗厚似杆状指。,第二十四页，共一百一十四页。,甲状腺毒症(d zhn),6、生殖系统 女性：月经减少或闭经。男性：阳痿，偶有乳腺(rxin)增生。7、造血系统：周围血淋巴细胞、单核 细胞，白细胞
11、偏低。血小板寿命缩短，可伴发 血小板减少性紫癜，血容量增加，轻度贫血。,第二十五页，共一百一十四页。,甲状腺毒症(d zhn),8、内分泌系统：常影响(yngxing)垂体肾上腺轴。血ACTH、皮质醇及17-羟早期，继之。TH儿茶酚胺受体交感神经兴奋性。,第二十六页，共一百一十四页。,二、甲状腺肿(ji zhun xin zhn),1、多呈对称性、弥漫性肿大。2、肿大程度与甲亢不呈平行(pngxng)关系。3、甲状腺质地不等，早期质软，病程长、质硬，无压痛。4、可触及震颤，闻及血管杂音，是诊断本病的特征。5、极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用放射性核素扫描或X线检查确定。,甲状腺左叶、右叶及峡
12、部弥漫性肿大,第二十七页，共一百一十四页。,三、眼征,GD患者中，约有25%50%伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之 一。按病变(bngbin)程度可分为单纯性突眼（良性眼征）和浸润性突眼（GO）两 类。,第二十八页，共一百一十四页。,三、眼 征,良性眼征（单纯性突眼）：与交感神经(jiogn-shnjng)兴奋眼外肌群和提上睑肌使肌张力增高有关，仅有体征而无症状，治疗后常自行恢复，预后良好，眼征包括：1、轻度突眼：突眼度18mm。2、眼球凝视征（Stellwag征）：眼球凝固，瞬目减少，炯炯发亮。3、睑裂增宽征（Darympie征）：上睑挛缩，睑裂增宽，平视前方，显露上下巩膜。4、上睑
13、挛缩征（von Graefe征）：双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落,显现白色巩膜。5、皱额减退征（Joffroy征）：向上看时，前额皮肤不能皱起。6、内聚不良征（Mobius征）：双眼看近物时，眼球辐辏不良。,第二十九页，共一百一十四页。,单纯性突眼（1）,甲亢患者双侧眼球(ynqi)对称性突出，上睑挛缩,第三十页，共一百一十四页。,三、眼 征,浸润性突眼：突眼度18mm，与眶后组织的自身免疫性炎症有关，约占GD的5%，突眼程度与甲亢无关，除上述眼征外，常有视力下降、视野缩小(suxio)、复视等，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜溃疡、失明等。,眼球突出(t ch)，球结膜充血水肿，眼睑肿
14、胀,球结膜充血(chngxu)水肿，角膜溃疡,第三十一页，共一百一十四页。,Graves病眼征的分级(fn j)标准（ATA）,第三十二页，共一百一十四页。,特殊(tsh)临床表现,1、甲状腺危象（thyroid crisis）2、甲状腺毒症性心脏病(thyrotoxic heart disease)3、淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)4、T3型或T4型甲状腺毒症(T3 toxicosis/T4 toxicosis)5、亚临床(ln chun)甲亢(subclinical hyperthyroidism)6、妊娠期甲亢(gestational hyperthyr
15、oidism)7、胫前粘液性水肿8、Graves眼病（GO）,第三十三页，共一百一十四页。,甲状腺危象(wi xin),1、病因（1）血TH，尤其FT3、FT4。（2）内环境紊乱，机体对TH的耐受性下降。（3）心脏和神经系统的儿茶酚胺激素(j s)受体数目增加、敏感性增强。垂体一肾上腺皮质轴应激反应减弱。,第三十四页，共一百一十四页。,甲状腺危象(wi xin),2、主要诱因：、应激状态如感染(gnrn)、手术、131I治疗早期等。、严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、败血症、脑血管意外、重症创伤等。、严重药物反应、严重精神创伤、手术中过度挤压甲状腺,第三十五页，共一百一十四页。,甲状腺危象(wi
16、 xin),属甲亢恶化时的极端表现，死亡率高（20%以上），是内分泌系统急危重症之一。3、临床表现早期：高热或超高热（T390C）,心率增快120次/分（140240次/分），常有心房纤颤等心律紊乱。中期：神情焦虑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，重者虚脱、休克。晚期(wnq)：嗜睡、谵妄、昏迷，甚至心衰、肺水肿，偶见黄疸。注意血清TH水平未必高于一般甲亢病人。,第三十六页，共一百一十四页。,甲亢性心脏病,占甲亢患者的10%20%,随增龄而增加。主要表现心房颤动和心力衰竭。心房颤动可作为本病的首发临床表现。甲亢患者中10-15%发生心房颤动。甲亢患者发生心力衰竭时，30-50%与心房颤动并存。在甲亢基础上出现心律失常、心脏肥大、心力衰竭，应考虑甲心病。如排除冠心病、高心病、肺心病、风心病、先心病等心脏病变，且随甲亢控制而逆转(nzhun)者，可诊断为甲心病。,第三十七页，共一百一十四页。,淡漠(dnm)型甲亢,1、顾名思义，不象一般甲亢症状典型。2、多见于老年患者。3、起病隐袭，高代谢症群、眼征及甲状腺肿均不明显。4、主要表现为表情淡漠、迟钝、乏力、消瘦、腹泻、厌