1、课程题目(tm)：腹腔镜输尿管切开取石术内容提要：腹腔镜输尿管切开取石术适应证 和手术相关问题,考核题目：腹腔镜输尿管切开取石术的适应证，下列哪种说法不正确：因结石平片影淡，造成 ESWL失败因BPH，造成URS失败大的、高位输尿管上段结石输尿管下段结石治疗(zhlio)的首选方法作为开放手术的替代治疗 对于直径大于1.5cm、致密坚硬且导致输尿管完全梗阻的结石，以下哪个部位是腹腔镜输尿管切开取石的适应证：1.上段 2.中段 3.下段 4.全部都是,1,第一页，共八十四页。,腹腔镜输尿管切开取石术 Laparoscopic ureterolithotomy(LUL，LU),复旦大学附属中山(z
2、hn shn)医院泌尿外科孙立安2015.8.11,2,第二页，共八十四页。,输尿管腹腔(fqing)段的解剖,3,1 Duodenum2 Ureter3 Psoas4 Inferior mesenteric artery5 Testicular/ovarian artery and vein6 Genitofemoral nerve;femoral and genital branches7 Sigmoid arteries8 Superior rectal artery,第三页，共八十四页。,输尿管盆腔(pnqing)段的解剖（男性）,4,1 Ureter2 Common iliac ar
3、tery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Testicular artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Artery to vas deferens13 Inferior hypogastric(pelvic)plexus14 Inf
4、erior vesical artery,vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein,第四页，共八十四页。,5,输尿管盆腔(pnqing)段的解剖（女性）,1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Ovarian r artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery a
5、nd vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Uterine artery and veins13 Inferior hypogastric(pelvic)plexus14 Inferior vesical artery,vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein,第五页，共八十四页。,Gerotas fascia,第六页，共八十四页。,7,输尿管的血供,第七页，共八十四页。,8,输尿管的血供,1 Mucosa2 Mus
6、cle coat3 Adventitia4 Mesoureter5 Supplying artery and vein6 Adventitial vascular plexus7 Perforating arteries8 Mucosal vascular plexus,第八页，共八十四页。,9,输尿管的分段(fn dun),第九页，共八十四页。,输尿管结石(jish)的治疗方法,ESWLURSPCNL(L4以上)开放手术腹腔镜手术（LUL）药物治疗与等待(dngdi)观察（5mm）,10,第十页，共八十四页。,影响治疗方法(fngf)的因素,结石因素部位大小成分(chng fn)梗阻程度,1
7、1,第十一页，共八十四页。,影响治疗(zhlio)方法的因素,临床因素(yn s)疼痛症状是否合并感染患者的期望值是否孤立肾有无解剖异常,12,第十二页，共八十四页。,影响治疗(zhlio)方法的因素,技术因素(yn s)现有的设备外科技术,13,第十三页，共八十四页。,The use of URS,ESWL and UL from 2001 to 2010,14,BJU Int.2014 Mar;113(3):476-83,第十四页，共八十四页。,腹腔镜输尿管切开取石术的定位(dngwi),ESWL和输尿管镜仍是输尿管结石(jish)的一线治疗。输尿管切开取石术（开放和腹腔镜）主要用于ESW
8、L、URS、percutaneous URS有困难或失败的病人。腹腔镜手术适应证与开放手术基本相同，已逐步替代开放手术。设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术EAU guidelines on Urolithiasis(2014)AUA guideline on Ureteral Calculi(2007),15,第十五页，共八十四页。,腹腔镜输尿管切开取石术历史(lsh),1993年，Lipsky首次报道(bodo)经腹途径LUL1994年，Gaur 首次报道经腹膜后途径LUL,16,第十六页，共八十四页。,腹腔镜输尿管切开取石的开展(kizhn)情况,1.作为二线治疗，适用于ESWL和输尿管镜
9、失败或估计有困难的中、上段结石 Demirci d,et al.Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal.Br J Int,2002,89(4):339-432.大的慢性长期梗阻(gngz)、特别是孤立肾输尿管结石的一线治疗 Gaur DD,etal.Br J Int,2002,89(4):339-43,17,第十七页，共八十四页。,3.可作为大的、致密坚固的输尿管上段结石的一线治疗选择 Kijvikai K.Int J Urol.2006 Mar;13(3):206-2104.能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经腹途径手术时间短于经腹膜(fm)后途径 U
10、rol J 2007;4:1381415.腹腔镜肾盂和输尿管切开取石大多数情况下能替代开放结石手术。J Endourol 2009;23:17131718,18,腹腔镜输尿管切开取石的开展(kizhn)情况,第十八页，共八十四页。,AUA guideline on Ureteral Calculi(2007),开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为ESWL、URS和PCNL失败或难以处理的体积大且致密坚固和/或多发(du f)的输尿管结石。LUL是较开放手术更好的替代方法。经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。相对于ESWL、URS，LUL更多
11、的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。,19,第十九页，共八十四页。,EAU guidelines on Urolithiasis（2014）,开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为：1）大且致密坚固的输尿管结石；2）需同时手术处理其它合并疾病的病例；3）其它无创和微创结石处理方法失败的病例。LUL是较开放手术更好的替代方法。对于输尿管上段结石，LUL较ESWL、URS有更高的结石清除率。经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间(shjin)及并发症风险，是以不作为一线治疗。,20
12、,第二十页，共八十四页。,腹腔镜输尿管切开取石术适应(shyng)证CUA指南2014年版,ESWL、输尿管镜和PCNL取石失败的输尿管结石。合并(hbng)输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。直径大于1.5cm,需行多次 ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。,21,第二十一页，共八十四页。,未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林(s p ln)、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。未控制的糖尿病和高血压。合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。,22,腹腔镜输尿管切开取石术
13、禁忌证CUA指南(zhnn)2014年版,第二十二页，共八十四页。,术前检查(jinch),尿细菌培养+药敏KUBIVU和CT平扫 或 CTU其它(qt)术前常规检查,23,第二十三页，共八十四页。,CTU 1.全方位显示输尿管,定位结石与周围解剖(jipu)结构的关系2.可显示结石局部和远端的输尿管情况3.可显示阴性结石,24,第二十四页，共八十四页。,25,第二十五页，共八十四页。,腹腔镜输尿管切开取石术的手术(shush)途径,经腹途径(tjng)（Transperitoneal）经腹膜后途径（Retroperitoneal）,26,第二十六页，共八十四页。,经腹途径(tjng)与经腹膜
14、后途径(tjng)的比较,27,第二十七页，共八十四页。,Transperitoneal versus retroperitoneal,经腹途径学习曲线、手术时间短于经腹膜后途径，建议从经腹途径开始训练(xnlin)，专家级取决个人偏好。J Endourol.2009 Jun;23(6):953-7经腹和经腹膜后途径术中出血、手术时间、并发症发生率均无显著差异。J Med Assoc Thai.2010 Jul;93(7):794-8经腹和经腹膜后途径取石成功率无差异，但前者疼痛(VAS评分)、肠梗阻、住院天数高于后者。J Urol.2013 Mar;189(3):940-5,28,第二十八页
15、，共八十四页。,术前准备(zhnbi),流质饮食(ynsh)1天严重尿路感染术前需应用抗菌素KUB定位片,29,第二十九页，共八十四页。,持针器,30,第三十页，共八十四页。,超声刀-sonosurgy,31,第三十一页，共八十四页。,经腹膜(fm)后途径Retroperitoneal LUL,32,第三十二页，共八十四页。,手术(shush)步骤,1.体位90度侧卧位 2.建立后腹腔 3.扩展手术空间：Gaur 球囊、自制水囊或气囊 4.辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管(xugun)、肾下极等 5.寻找输尿管和结石：注意控制结石近端 6.切开输尿管：电刀、尖头刀 7.取石 8.放置双J管 9.
16、缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 10.取出结石：指套、标本袋 11.放置引流管,33,第三十三页，共八十四页。,手术体位(t wi)（右侧）,34,第三十四页，共八十四页。,后腹腔(fqing)的建立,球囊扩张手指分离(fnl)镜子分离,35,第三十五页，共八十四页。,直视(zh sh)下进入后腹腔,36,第三十六页，共八十四页。,取石,37,第三十七页，共八十四页。,置双J管,38,第三十八页，共八十四页。,病例(bngl)一：右侧经后腹腔,39,第三十九页，共八十四页。,手术(shush)体位左侧,40,第四十页，共八十四页。,病例(bngl)二：左侧经后腹腔,41,第四十一页，共八十四页。,病例(bngl)三：左侧上段高位,42,第四十二页，共八十四页。,经腹途径(tjng)Transperitoneal LUL,43,第四十三页，共八十四页。,手术(shush)步骤,1.体位75度侧卧位 2.建立气腹 3.打开Toldt线至髂血管，推开结肠 4.寻找(xnzho)输尿管：解剖标记-腰大肌、生殖静脉 5.无损伤钳平行输尿管试探定位结石 6.纵行切开输尿管