1、胸部评估,WELCOME,还记得解剖吗？思考：1、胸部常见骨性标志及临床意义？2、胸部人工划线及分区？,第四节 胸壁和胸廓评估一、胸部的体表标志,胸部分区及前骨性标志,胸部后骨性标志,二、胸壁、胸廓,（一）胸壁主要视诊、触诊1、静脉：上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈、曲张。2、皮下气肿：捻发、握雪感。3、胸壁压痛：胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。,（二）胸廓检查正 常 胸 廓(Normal Shape),不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5,常见胸廓外形改变,1、扁平胸：左右:前后2:1。瘦长体型，慢性消耗性疾病病人2、桶状胸：常见于老年人，严重肺气肿病人。3、佝偻病胸：多见于儿童3岁。鸡
2、胸：pigeon chest 佝偻病串珠：rachitic rosary 漏斗胸：funnel chest4、胸廓一侧变形胸部局部隆起,临床常见异常胸廓,脊柱侧弯,Lateral curvature of spine,6、脊柱畸形引起的胸廓改变,异常前后径 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate,Kyphosis,驼 背,三、乳房,（一）视诊1、对称性：正常：两侧基本对称 异常：一侧乳房明显增大（炎症或肿瘤）2、乳房皮肤:乳腺炎：红、肿、热、痛 乳腺癌：乳房回缩，“橘皮”样改变3、乳头：乳腺肿瘤：乳头回缩或有血性分泌物（双臂上举过
3、头，双手叉腰，背部后伸）4、腋窝和锁骨上窝,乳头内陷,（二）触诊,体位：坐位或仰卧位 乳房的四个象限：外上 外下 内下 内上顺序:先健后患、由浅至深 触诊内容:质地与弹性，压痛，包快，下陷,肺和胸膜评估,主讲：张晓彤,课堂提问,1.颈静脉怒张提示静脉压增高见于什么疾病？,2.发现病人胸腔积液时，气管应向何方移位？,气管向健侧移位,3.查体时出现捻发音或握雪感应考虑为什么？,考虑：皮下气肿,4.你知道肺气肿病人胸廓异常改变吗？,异常改变：桶状胸,5.乳腺癌早期的体征是什么？,乳房局部皮肤下陷,6.吸气性呼吸困难原因是什么？,上呼吸道阻塞-气流进入肺内不畅,右心衰竭、心包积液,三、肺和胸膜,一、视
4、 诊（一）呼吸运动（二）呼吸频率和深度（三）呼吸节律,二、触 诊（一）胸廓扩张度（二）语音震颤（三）胸膜摩擦音,三、叩 诊（一）叩诊方法（二）正常叩诊音（三）异常叩诊音,四、听 诊（一）正常呼吸音（二）异常呼吸音（三）啰音（四）胸膜摩擦音,呼吸系统常见疾病的体征（一）大叶性肺炎（二）慢性支气管炎（三）支气管哮喘,学习目的与要求,掌握：1.正、异常呼吸频率和节律变化 2.干、湿啰音的特点和临床意义 熟悉：1.肺脏评估方法和听诊部位 2.正常叩诊音和肺下界移动范围 了解：呼吸系统常见疾病的主要特征,吸气主动运动胸廓增大，胸膜腔内负压、肺扩张，空气经上呼吸道进入肺内呼气被动运动肺脏弹力回缩，胸廓收缩
5、小 胸膜腔内负压，肺内气体随之呼出。,（一）视 诊,1.呼吸运动,常见异常呼吸运动与临床意义,吸气性呼吸困难：三凹征,2.呼吸频率和深度,呼吸频率：1620次/分 呼吸与脉搏之比为1：4 新生儿呼吸频率约44次/分,（1）呼吸过速：频率超过24次/分 发热、疼痛、甲亢及心力衰竭（2）呼吸过缓：呼吸低于12次/分 颅内高压、镇静、麻醉剂过量（3）深度变化：呼吸浅快 呼吸深快,异常变化,正常频率,3.呼吸节律,表现:呼吸由浅慢深快浅慢 随之出现一段呼吸暂停，周而复始。脑炎、颅内压增高及中毒。,（1）潮式呼吸,又称（Biot）呼吸。为规律呼吸几次后 突然停止一段时间，又开始规律呼吸。颅内压升高、药物
6、引起呼吸抑制-脑损伤,（2）间停呼吸,严重代谢性酸中毒时，出现深长而快呼吸，这种深长呼吸又称(Kussmaul)呼吸。,3.深大呼吸,库什摩呼吸,（二）触 诊,即呼吸时的胸廓活动度。在胸廓前下部呼吸运动最大的部位评估。,1.胸廓扩张度,2.语音震颤,是指患者发出语音时，声带震动产生声波沿气管 支气管肺泡传至胸壁 所引起共鸣振动，用手可触及 故又称触觉震颤。,1.评估方法,以双手掌尺侧缘置于患者 两侧胸壁对称部位 嘱其发出“一”长音 自上而下、先前胸后背部 比较两侧相应部位 语音震颤异同，有无或,2.临床意义,语音震颤强弱 于气管、支气管是否通畅，胸壁转导是否良好.,（1）生理变化,男性和消瘦儿
7、童、女性和肥胖 前胸上部胸下部 右胸上部左胸上部,正常表现,（2）语音震颤病理变化的临床意义,3.胸膜摩擦感,胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙 呼吸时脏壁层发生摩擦可触到似皮革 相互摩擦的感觉。,（1）发生机制,吸气时触诊较清楚-胸廓前下部最明显。急性纤维性胸膜炎。,（2）特点与意义,1.正常叩诊音,肺部叩诊音清音 其音响强弱和音调高低 与肺脏的含气量多少、胸壁厚薄及邻近器官的 影响有关,（三）叩 诊,2.异常叩诊音及其临床意义,（四）听 诊,（1）气管呼吸音（2）支气管呼吸音（3）支气管肺泡 呼吸音（4）肺泡呼吸音,1.正常呼吸音,2.异常呼吸音比较,3.啰 音,是呼吸音以外的附加音，正常情
8、况下不存在。,啰音,干啰音和湿啰音 湿啰音：粗、细湿啰音 捻发音,分类,是一种细而均匀的湿啰音 老年人或长期卧床肺底闻及声音 但咳嗽后消失,捻发音,干啰音与湿啰音区别,评估时嘱患者发出“yi”长音，喉部产生的振动 经气管支气管肺泡胸壁，可听到柔和声音正常人听到语音共振音节含糊难辨 病理状态下语音共振可增强、减弱或消失,4.语音共振,正常胸膜表面光滑，腔内有微量液体，在胸膜 脏层与壁层间起润滑作用呼吸时无声响。胸膜摩擦音：在前下胸壁最常见 见于胸膜肿瘤、尿毒症,5.胸膜摩擦音,（五）呼吸系统常见疾病的主要体征,大叶性肺炎：是大叶性分布的肺脏炎性病变 病原体为链球菌感染 病理三期：即充血期、实变期
9、及消散期,1.大叶性肺炎,大叶性肺炎的体征,慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围 组织的慢性非特异性炎症。,2.慢性支气管炎并发肺气肿,起病隐匿，发展缓慢，晚期则引起终末细支气管 远端气腔弹力，膨胀充气并发阻塞性肺气肿症。,阻塞性肺气肿的体征,3.支气管哮喘,支气管哮喘：是多种细胞和细胞分子 参与气道慢性炎症性疾病。,慢性炎症会导致气道反应性的增加，出现广泛多变可逆性气道阻塞，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽症状，常在夜间和清晨发作、加剧。,支气管哮喘的体征,1.最易触及胸膜摩擦感的部位是2.一侧胸廓扩张度降低是3.正常肺部叩诊音是？4.什么部位呈鼓音？5.肺下界移动范围是6.语音震颤增强见于？7.急性肺水肿时可出现？8.局限性干啰音是什么原因引起？,课堂提问,（胸廓的前下部）,（大量胸腔积液、气胸）,（清音）,（左侧腋前线胃泡部位）,（肺实质、肺空洞）,（68cm）,（两肺野满布湿啰音）,（支气管狭窄所致）,谢谢!,