1、2023/6/20,1,王传林 北京大学人民医院,人狂犬病暴露后伤口处理及被动免疫制剂的应用,第一页，共八十七页。,人狂犬病暴露后伤口处理及血清应用,伤口处理的意义伤口处理具体步骤伤口缝合的原那么被动免疫制剂作用机理被动免疫制剂应用方法被动免疫制剂 过敏处理,第二页，共八十七页。,伤口处理的意义,狂犬病发病机理,第三页，共八十七页。,2023/6/20,4,狂犬病致病机理,病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖12周或更长病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度转运，到达中枢而发病病毒从中枢神经向各器官扩散,第四页，共八十七页。,2023/6/20,5,第五页，共八十七页
2、。,2023/6/20,6,狂犬病暴露后的风险,头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：10以下是否发病跟很多因素有关 为什么不是100%？,第六页，共八十七页。,2023/6/20,7,人得狂犬病前提,破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力,第七页，共八十七页。,2023/6/20,8,伤口处理目的,最大限度去除污染在伤口上的病毒水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒 标准的处理 可大大降低伤口内病毒残留量,第八页，共八十七页。,2023/6/20
3、,9,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂肥皂水、氯仿、丙酮等、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸PH 4以下，碱PH 10以上敏感，容易被杀灭对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对枯燥、反复冻融有一定抵抗力,第九页，共八十七页。,2023/6/20,10,暴露分级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤,第十页，共八十七页。,2023/6/20,11,暴露分级释义,II级：符合以下情况之一者
4、1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。,第十一页，共八十七页。,2023/6/20,12,暴露分级释义,III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的损
5、伤或者粘膜接触,第十二页，共八十七页。,2023/6/20,13,伤口处理时间,人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂那么不主张进行伤口处理,第十三页，共八十七页。,2023/6/20,14,伤口处理具体步骤方法一,首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,第十四页，共八十七页。,2023/6/20,15,第十五页，共八十七页。,2023/6/20,16,伤口处理具体步骤方法二,2.保护伤口，清洗皮肤.用无菌敷料保护伤口.用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15c
6、m，最好是两遍,第十六页，共八十七页。,2023/6/20,17,第十七页，共八十七页。,2023/6/20,18,伤口处理具体步骤方法三,3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤,第十八页，共八十七页。,2023/6/20,19,第十九页，共八十七页。,2023/6/20,20,伤口处理具体步骤方法四,5.伤口冲洗.使用一定压力的流动清水自来水冲伤口.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少15分钟.用生理盐水将伤口
7、洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，防止在伤口处残留肥皂水,第二十页，共八十七页。,2023/6/20,21,第二十一页，共八十七页。,2023/6/20,22,伤口处理具体步骤方法五,6.消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底去除后再进行消毒处理,第二十二页，共八十七页。,2023/6/20,23,第二十三页，共八十七页。,2023/6/20,24,伤口处理意义,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤标准处理患者拒绝必须签字,第二十四页，共八十七页。,伤口缝合原那么,第八条 如伤口情况允许，应当尽量防止缝
8、合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的根底上区别对待,第二十五页，共八十七页。,伤口缝合原那么,伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思,第二十六页，共八十七页。,伤口缝合原那么,伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应领先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后不少于2小时再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出,第二十七页，共
9、八十七页。,伤口缝合原那么,以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差感染概率相差很小！可是美容，功能恢复相差很大标准处理以后外表病毒含量大大降低、标准缝合不应该会增加风险标准处理以后残留病毒不可能自行引流出来,第二十八页，共八十七页。,伤口缝合原那么,6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合,第二十九页，共八十七页。,伤口缝合原那么,伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染,第三十页，共八十七页。,2023
10、/6/20,31,第三十一页，共八十七页。,2023/6/20,32,第三十二页，共八十七页。,2023/6/20,33,第三十三页，共八十七页。,2023/6/20,34,缝合的方式,一期缝合延期缝合一期或者延期缝合原那么,第三十四页，共八十七页。,2023/6/20,35,缝合的方式,如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后不低于2小时再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流,第三十五页，共八十七页。,2023/6/20,36,第三十六页，共八十七页。,2023/6/20,37,缝合
11、以后本卷须知,每日换药,观察伤口情况必要时撤除,第三十七页，共八十七页。,2023/6/20,38,缝合以后本卷须知,如果就诊时伤口已缝合，原那么上不主张撤除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂,第三十八页，共八十七页。,2023/6/20,39,冲洗和消毒后伤口处理,当伤口较深污染严重者：注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染双氧水,第三十九页，共八十七页。,2023/6/20,40,伤口缝合顺序,冲洗伤口清创应用被动免疫制剂缝合伤口注射疫苗,第四十页，共八十七页。,2023/6/20,41,特殊部位伤口处理本卷须知头部,头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口清创前应剃去伤口局部
12、的头发头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血大伤口要缝合止血,第四十一页，共八十七页。,2023/6/20,42,特殊部位伤口处理本卷须知面部,面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合,第四十二页，共八十七页。,2023/6/20,43,特殊部位伤口处理本卷须知颈部,要剃去伤口周围头发注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里处理伤口时不能误伤神经,第四十三页，共八十七页。,2023/6/20,44,特殊部位伤口处理本卷须知四肢,相对简单特别注意伤口很
13、深时处理要彻底，必要时要扩创注意保护神经、肌腱、血管,第四十四页，共八十七页。,2023/6/20,45,特殊部位伤口处理本卷须知肩背部,肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制防止气胸,第四十五页，共八十七页。,2023/6/20,46,特殊部位伤口处理本卷须知眼内伤口,不用任何消毒剂大量生理盐水冲洗被动免疫制剂可以应用,第四十六页，共八十七页。,2023/6/20,47,特殊部位伤口处理本卷须知口腔、外生殖器粘膜处理,大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，防止污染深部粘膜用碘伏等刺激性小的物品可用被动免疫制剂,第四十七页，共八十七页。,2023/6/20,48,伤口处理总结,伤口处理
14、非常重要通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期,第四十八页，共八十七页。,2023/6/20,49,被动免疫制剂是什么,被动免疫制剂理论上就是中和抗体,第四十九页，共八十七页。,2023/6/20,50,被动免疫制剂作用机理,传统上理由,第五十页，共八十七页。,2023/6/20,51,被动免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前7天，抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护,第五十一页，共八十七页。,2023/6/20,52,被动免疫在体内代谢图,第
15、五十二页，共八十七页。,几何平均滴度 IU/mL,HRIG(Study 9),应用狂犬病疫苗和HRIG后人体内抗狂犬病毒的抗体反响,第五十三页，共八十七页。,2023/6/20,54,被动免疫的原理,第五十四页，共八十七页。,2023/6/20,55,被动免疫的原理,更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期,第五十五页，共八十七页。,2023/6/20,56,第五十六页，共八十七页。,2023/6/20,57,被动免疫制剂适用人群,级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度疑心为疯动物时的级暴露者,第
16、五十七页，共八十七页。,2023/6/20,58,被动免疫制剂的种类,人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化 Fab2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白,第五十八页，共八十七页。,2023/6/20,59,人源狂犬病免疫球蛋白一,优点异源性小接种不良反响发生率低使用较为平安，不需做皮试半衰期为21天左右,第五十九页，共八十七页。,2023/6/20,60,人源狂犬病免疫球蛋白二,缺点理论上存在感染HIV/HCV的危险价格较高供给量很难保证存在伦理道德问题,第六十页，共八十七页。,2023/6/20,61,马源抗狂犬病血清 一,优点 不存在感染HIV/HCV的危险且价格较低供给量保证不存在伦理道德问题,第六十一页，共八十七页。,2023/6/20,62,马源抗狂犬病血清二,缺点有异源性接种不良反响发生率高半衰期为14天左右有过敏风险,必须做皮试,第六十二页，共八十七页。,2023/6/20,63,马源抗狂犬病血清如何做皮试？,抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml观察30min,第六十三页，共八十七页。,2023/6/20