1、儿童发热处理原那么,北京和睦家医院儿科Department of PediatricsUnited Family Hospitals and Clinics,第一页，共七十八页。,发热:一个常见的主诉,来之美国加州洛杉矶大学UCLA的经验 每年有37,000 个急诊病人每年有5,500个儿科病人每年有1,400个儿科病人-3 岁以下并且发热在美国,1/3儿科门诊患儿以主述发热就诊,第二页，共七十八页。,婴儿发热=难题,第三页，共七十八页。,发热:一个常见的主诉,3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断不会说话由家长代述病史免疫系统未健全机体不能很好局限病灶体检常缺失典型病症,第四页，共七十八页。,
2、讲习中心内容,发热的定义发热的原因和利弊发热患儿的临床评估发热的临床处理原那么美国儿科学会发热处理的临床指南 不明原因发热的临床处理指南 感染性疾病的新进展,第五页，共七十八页。,发热的定义,体温38 C经直肠测定无过度包裹的4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史,第六页，共七十八页。,发热的定义,正常体温38 C直肠36.937.9 C(Core Temperature)口腔36.637.6 C腋下36.237.2 C,第七页，共七十八页。,发热的定义,生物钟昼夜节律，日差1 C，最高点6PM,最低点6AM.4%38.3 C 11341 个例 10.5%3-24月的婴儿最高体温38.2
3、C 2 1068 个例,6am 6pm 6am,第八页，共七十八页。,发热的定义,准确体温建立在核心体温的准确测量上经直肠测定：最精确，可作权威标准经食道测定：精确，但不实用经耳测定：快速，3 岁以下不准确经体表或腋下：不准确，受环境温度影响,第九页，共七十八页。,包裹与发热,过度包裹=5 条褥子加1个帽子 20个过度包裹婴儿的平均体温+0.56 C 20个对照组婴儿的平均体温-0.04 C 其中 2个婴儿的平均体温达 38.0 C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238,第十页，共七十八页。,发热的机理,Pyrogenic activators外源性致热原,En
4、dogenous pyrogen producing cells内源性致热原产生细胞,EP production and releasing内源性致热原产生释放,Thermoregulatory center体温调节中枢,Central mediators releasing中枢性介质释放,SP elevated调定点上移,Shivering 寒颤Skin vasoconstriction表皮血管收缩,Heat production产热,Heat loss散热,第十一页，共七十八页。,发热与过热的区别,产热,散热,体温中心调节紊乱,被动性体温(0.5 C),T SP,致热原,调整性体温(0.5
5、 C),体温调定点,发热,过热,第十二页，共七十八页。,发热的定义,无局部病灶的发热(FWS)儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释不明原因的发热(FUO)儿童发热超过38C至少8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,第十三页，共七十八页。,发热：朋友还是敌人？,机体炎症反响中的组成局部，在抗感染方面起一定作用在体温38-40C时，白细胞吞噬功能最强，并杀灭大局部细菌。中性粒细胞制造更多的过氧化离子，更具活性的干扰素。细菌和病毒的复制直接受到抑制。,第十四页，共七十八页。,发热：朋友还是敌人？,发热的不利代谢率增加氧耗增加二氧化碳产生增
6、加对心血管和呼吸系统需求增加由其对休克或心肺异常的儿童那么是个问题加重脑损害使病人不舒服易致高热抽搐,第十五页，共七十八页。,如何评估发热患儿,第十六页，共七十八页。,如何正确评估发热患儿,诊断要点年龄中毒性表现详细问病史仔细查体征选择性化验,是否住院？如何查验？如何治疗？,第十七页，共七十八页。,儿科发热的诊治指南,第十八页，共七十八页。,儿科发热的诊治指南,年龄是诊断要点1)致病原不同2)临床检查不同3)免疫系统能力不同因此，不同年龄段儿童的发热处理原那么亦不同！,第十九页，共七十八页。,儿科发热的诊治指南,第二十页，共七十八页。,出生-28天新生儿期,免疫功能不全，易感染扩散临床体征常不
7、可靠新生儿脑膜炎10%体检正常，只有15%前囟凸出，10-15%颈项强直，约20%不以发热为前驱病症高度疑心是重症细菌感染的诊断要点,第二十一页，共七十八页。,新生儿期诊断要点,重症细菌感染的前驱病症：拒奶，溢奶，吐奶低热或体温不升嗜睡或烦躁呼吸暂停或困难黄疸血压偏低腹部膨胀，腹泻抽搐,第二十二页，共七十八页。,新生儿期诊断要点,大局部新生儿发热系非特异性病毒感染12%系重症细菌感染(SBI)常被条件致病菌感染常导致严重感染结果B族链球菌系最常见的致病菌，新生儿脑膜炎(39%),脑外病灶(10%),败血症(7%)最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症,第二十三页，共七十八页。,新生儿期常见的致病菌
8、,第二十四页，共七十八页。,新生儿期感染的危险因素,早产儿胎膜早破 12 小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染多胎妊娠缺氧 Apgar score 6贫穷或年龄20岁1/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！,第二十五页，共七十八页。,新生儿期感染的危险因素,筛查指标:白细胞20,000,多核细胞 10,000 血小板1,肝功能指标升高(提示单纯疱疹病毒感染),第二十六页，共七十八页。,新生儿期感染的处理原那么,任何新生儿 38C入院血培养尿培养导尿或膀胱穿刺腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量静脉抗生素氨卞青+庆大霉素(或头孢噻肟),慎用阿昔洛韦,第二十七页，共七十八页。,29-90天婴
9、儿发热,大局部儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染患儿发热39C细菌性占 3-11%肺炎链球菌 70%嗜血性流感杆菌 15%大肠杆菌 11%非细菌性(病毒?)占 89%,第二十八页，共七十八页。,29-90天婴儿不明原因的发热 38C)的处理,处理：,外表健康,血检白细胞15,000，尿检阴性，脑脊液白细胞记数8,否,是,血、尿、脑脊液培养胸部X线片,如果疑有肺炎静脉应用抗生素,门诊处理,选择其一,选择1血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠50mg/kg24小时后重新评估,选择2血、尿培养24小时后重新评估,入院,第二十九页，共七十八页。,29-90天婴儿发热的诊断要点,婴儿发热后就诊的时机
10、和临床表现是关键婴儿发热并且表现中毒性外表收住院全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素，氨卞青+头孢噻肟,婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足Rochester 标准 门诊治疗较为“平安 1-2.9%仍开展为重症细菌感染,0.7%败血症,0.14%脑膜炎.,第三十页，共七十八页。,Rochester标准/低危标准,无毒性外表最关键亦最困难既往健康,足月儿，出生体重2.5公斤检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎白分正常 5,000-15,000/mm3 杆状核1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/hpf.如果有呼吸系统病症，胸片必为正常阴性预测率98.9%,第三十一
11、页，共七十八页。,28-90天婴儿发热的诊治要点,如能满足Rochester 标准,院外观察1)血,尿培养，腰穿,头孢曲松50mg/kg肌注，24小时内复查2)血,尿培养，24小时内复查家庭条件：成熟，具判断力的父母，能够在30分钟内急诊，家中有体温表和联系电话 如果没有作腰穿，那么勿给头孢曲松，因为患儿复诊时仍有发热，将会影响复查，掩盖病症,第三十二页，共七十八页。,24小时内复查要点,如果所有培养阴性:体温正常,无毒性外表，继续仔细随访观察如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统诊治，全疗程静脉抗生素治疗如果尿培养阳
12、性:如患儿继续发热，收住院，全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿体温正常,无毒性外表，抗生素院外治疗,第三十三页，共七十八页。,儿童体格检查,一般情况舒服程度：安静，焦虑，害羞健康状态：正常，有病表现，萎靡不振活动水平：安静，警觉，活泼，烦躁外表：整洁，不整洁行为和态度：快乐，悲伤，易激惹，好斗体质：超重，体重低，个子矮，个子高营养状况：营养不良，正常，肥胖,第三十四页，共七十八页。,发热儿童体格检查,整体表现呼吸方式Breathing pattern皮肤颜色Skin color中毒或病态表现Toxic or ill appearance心率Heart rate呼吸频率Respiratio
13、n rate毛细血管再充盈Capillary refill神志状态Mental status,第三十五页，共七十八页。,如果儿童看起来有病,注意病人的自主体位完全安静地躺在检查床上言语上有反响试着变换体位时有退缩表现，可能说明急腹症取坐直前倾位说明哮喘加重,第三十六页，共七十八页。,如果儿童在哭,注意哭的程度和强度狂暴的使劲的大哭，可以放心虚弱的倦怠的哭，说明严重疾病高调尖叫，说明颅内压增高,第三十七页，共七十八页。,神志状态,清醒对声音有反响只对疼痛有反响无反响更严重的低灌注在意识水平方面产生更大的变化,第三十八页，共七十八页。,神志状态,需要立即对儿童进行评估的变化：氧供、通气和灌注状况以
14、下是脑灌注降低的征象：迷糊易激惹萎靡不振兴奋,第三十九页，共七十八页。,皮肤检查,正常微循环灌注致甲床、黏膜、手掌和足底是粉红色且温暖如果低氧或灌注缺乏，皮肤可变凉、苍白、网纹甚至灰色留神博出量下降时，皮肤从外周末梢开始变凉，延伸至近心端,第四十页，共七十八页。,毛细血管再充盈,抬高肢体在心脏水平之上来评估小动脉毛细血管再充盈，不是静脉淤血轻压使甲床变白去掉压力，计算甲床颜色恢复时间正常 3 秒,第四十一页，共七十八页。,发热和皮疹,很常见的病症群通过仔细询问病史和查体，找到可能的病因与感染性疾病强烈相关儿童时期疾病：麻疹、水痘、风疹、感染性红斑、婴儿玫瑰疹、猩红热、急性风湿热、川崎综合征、非
15、脊髓灰质炎肠道病毒,第四十二页，共七十八页。,柯萨奇病毒感染的粘膜疹,柯萨奇病毒引起的手足口病中发现的微黄色的黏膜水疱损害,第四十三页，共七十八页。,感染性单核细胞增多症,全身性、红斑性、斑丘疹爆发，常见于应用氨苄青霉素后的感染性单核细胞增多症病,第四十四页，共七十八页。,草莓舌,有明显乳头状突起的红斑性舌，看起来像草莓，发现于有川崎病的这名病人。这种损害也可发生在猩红热和中毒性休克综合征。,第四十五页，共七十八页。,猩红热中的皮肤剥离,指尖皮肤剥离是猩红热的晚期发现。但也可发生在中毒性休克综合征和川崎病。,第四十六页，共七十八页。,原发性水痘,以红斑为基底的水疱状损害是水痘的特征性表现。损害
16、成批出现，从斑丘疹到水疱或甚至脓疱各期都存在。中心坏死和早期结壳也可见到。,第四十七页，共七十八页。,婴儿玫瑰疹,第四十八页，共七十八页。,麻疹皮疹,麻疹病人躯干的热烫的红斑性皮疹，有一些融合区域。,第四十九页，共七十八页。,治疗发热,发热不总是需要处理中耳炎,鼻窦炎,肺炎,脑膜炎对退热剂均可能见效在以下情况发热才需处理休克儿童有神经系统或心肺系统疾病的儿童高热任何可能导致发热疾病的情形为了使病人舒服,第五十页，共七十八页。,对症治疗的选择,应用能恢复下丘脑体温调节中枢调定点的药物布洛芬：较其它退热剂更有效和疗效时间更长；临床重要性；对全身有抗炎效果对乙酰氨基酚：没有全身的抗炎效果阿司匹林：因为易致Reye综合症，禁止用于婴儿或儿童对乙酰氨基酚和布洛芬联合治疗：可以减小用药的有效剂量,可以交替给药,第五十一页，共七十八页。,对症治疗的选择,物理降温：宽衣松裹温水擦浴不用酒精不用冰敷,第五十二页，共七十八页。,退热剂的毒性和剂量,布洛芬易致胃炎和胃肠道出血？过量时，比对乙酰氨基酚和阿司匹林容易处理每6小时用10 mg/kg对乙酰氨基酚除非过量，几乎无毒性每4至6小时用10-15 mg/k