1、前列腺炎综合征,北京大学第一医院男科中心张志超,1,第一页，共八十六页。,前列腺解剖,前列腺的解剖,1,第二页，共八十六页。,前列腺解剖,前列腺的解剖,1,第三页，共八十六页。,前列腺解剖,前列腺的解剖,1,第四页，共八十六页。,定义,一组征候群 排尿病症、疼痛、神经精神病症 临床病症类似，但发生原因和治疗方法不同,1,第五页，共八十六页。,1、发病情况和定义：,估计有50%的男性在一生中会受到慢性前列腺炎的困扰，发病率约为5%-8%。NIH美国国家健康研究所强调：疼痛是慢性前列腺炎的主要病症。合并排尿困难和性功能障碍,1,第六页，共八十六页。,为小于50岁男性最常见的泌尿系疾病，在大于50岁
2、的男性那么位于第三。我国占门诊病人的20-25%,慢性前列腺炎,1,第七页，共八十六页。,2、分 类：,传统分类急性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎5慢性非细菌性前列腺炎(64)前列腺痛(31),1,第八页，共八十六页。,类型 名称 特征 急性细菌性前列腺炎(ABP)急性下尿路感染病症和全身病症，菌尿II 慢性细菌性前列腺炎(CBP)反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺III 慢性前列腺炎慢性骨 各种排尿病症和性功能异常，骨盆盆痛综合征 区疼痛和不适 IIIA 炎症性CPPS EPSVB3精液中可见多量的WBCIIIB 非炎症性CPPS EPSVB3精液中WBC正常IV 无病症炎症性前列腺炎(
3、AIP)活检EPSVB3精液呈炎性 表现，但无临床病症,各类前列腺炎的特征,1,第九页，共八十六页。,NIH新分类系统的评价,解决了区分非细菌性前列腺炎与前列腺痛的困难强调了疼痛是III型前列腺炎最主要的病症确定了无病症的炎症性前列腺炎的存在,1,第十页，共八十六页。,3、慢性前列腺炎病症指数：NIH-CPSI,NIH-CPSI含 9 个问题 Q 四个方面，即疼痛或不适 Q1-4、排尿 Q7、8 和生活质量 Q9。,1,第十一页，共八十六页。,1 疼 痛：,在上一周，你在下述区域是否有疼痛 或不适感是 1分，否 0分：a 在会阴部；b 阴囊睾丸；c 阴茎头部;d 下腹部膀胱区。,1,第十二页，
4、共八十六页。,在上一周，你是否有：是 1分，否 0分 a 排尿时疼痛或烧灼感；b 在性交射精时或射精后疼痛不适。,1,第十三页，共八十六页。,在最近一周，上述区域是否经常疼痛不适：从来没有 0分；很少 1分；偶 尔 2分；有时 3分；经 常 4分；总是 5分。在最近一周你感到疼痛不适时，哪个数字能 表达它们的程度：12345 678910 无痛 最痛,1,第十四页，共八十六页。,2排 尿：,最近一周你是否有排尿不尽的感觉：从来没有 0分；少于 1/5 1分；少于半数 2分；大约一半 3分；超过一半 4分；几乎总是 5分。最近一周尿后2h内要再次排尿：从来没有 0分；少于 1/5 1分；少于半数
5、 2分；大约一半 3分；超过一半 4分；几乎总是 5分。,1,第十五页，共八十六页。,3病症的影响：,在上一周上述病症在多大程度上影响 你的日常生活：没有影响 0分；有一点 1分；有一些 2分；很影响 3分。在上一周，你是否经常考虑你的病症：没 有 0分；有一点 1分；有一些 2分；经常想 3分。,1,第十六页，共八十六页。,4生活质量：,如果上周病症不改善，你继续这样生活，你的感觉怎样：非常愉快 0分；满 意 1分；根本满意 2分；满意与不满意各半 3分；根本不满意 4分；不满意 5分；非常糟 6分。,1,第十七页，共八十六页。,NIH-CPSI评分：疼痛 Q1a.b.c.d+Q2a.b+Q
6、3+Q4=分值；排尿 Q5+Q6=分值；生活质量 Q7+Q8+Q9=分值。病症严重程度疼痛+排尿分值：轻度 0-9；中度 10-18；重度 30-34,1,第十八页，共八十六页。,4、发病因素：,5%-10%的前列腺液，可以培养出致病菌，且大多数是G-菌，80%为大肠杆菌。前列腺内尿逆流。,1,第十九页，共八十六页。,急性细菌性前列腺炎的致病菌,Escherichia coli 大肠杆菌最多见；Klebsiella pneumoniae 肺炎克雷白杆菌；Proteus mirabilis 奇形变性杆菌；细菌分布特点象复单纯性尿路感染，所以治疗单纯性尿路感染的药物有效。,1,第二十页，共八十六页
7、。,慢性细菌性前列腺炎的致病菌,Proteus 变形杆菌属；Enterobacter 肠杆菌属；Serratia 沙雷氏菌属；Pseudomonas aeruginosa 铜绿假单胞菌属；Staphylococcus epidermidis 表皮葡萄球菌细菌分布特点象复杂性尿路感染，一般主要考虑G阴性杆菌。,1,第二十一页，共八十六页。,非细菌性前列腺炎的致病微生物,Chlamydia trachomatisUreaplasma urealyticumMycoplasma hominisCandida albicansPapillomavirusHerpes simplex virusTric
8、homonas vaginalisCytomegalovirus,证据不确切,1,第二十二页，共八十六页。,神经性膀胱尿道功能障碍：,膀胱颈部功能紊乱、盆底肌肉痉挛、前列腺部尿道高压，容易产生尿液逆流。精神心理因素，如：焦虑、抑郁、恐惧、紧张等。通过精神-神经递质-神经环路，影响尿道和膀胱神经肌肉功能障碍，导致植物神经功能失调。,1,第二十三页，共八十六页。,前列腺痛IIIb,对中青年前列腺病尿动力学研究结果：慢性前列腺炎和前列腺痛是同一病理过程的不同病理阶段共同的病理环节是引起局部的交感神经异常兴奋和肌肉痉挛，产生两种结果，其一是产生临床病症，其二是为前列腺炎症和感染创造了条件。有不少学者也
9、持这种观点，据此形成了用a受体阻滞剂治疗的方法,1,第二十四页，共八十六页。,交感神经与前列腺痛的关系,1,第二十五页，共八十六页。,慢性前列腺炎牵涉痛的神经机制,前列腺与肛门括约肌、生殖股神经、骼腹腹股沟神经之间有存在着神经联系，也就是说前列腺受到伤害性刺激时，其疼痛可出现生殖股神经、骼腹腹股沟神经分布的区域，这与临床所见的前列腺疼痛分布区是吻合的,1,第二十六页，共八十六页。,5、临床表现：,I型表现为突然发热、畏寒，腰骶部及会阴部痛，同时有全身不适，虚弱乏力、关节痛及肌肉痛，伴有明显的尿频、尿急、排尿灼痛和排尿困难。直肠指诊示前列腺发热肿胀、触痛明显，局部或整个腺体变硬。触诊时禁忌强烈按
10、压前列腺、不宜行EPS检查，收取尿液行常规检查及培养即可到达获得病情的目的。,1,第二十七页，共八十六页。,5、临床表现：,II、III型从临床表现上难以区分，因其具有类似的临床特征，均表现为腰骶部、会阴等部位疼痛，伴有排尿刺激和梗阻病症，性功能不全和精神上的紧张焦虑。其中会阴部、下腹部、睾丸、阴茎疼痛及射精痛是慢性前列腺炎最典型的特征。患者常描述这类疼痛为难以表述的酸胀痛。,1,第二十八页，共八十六页。,5、临床表现：,1/3的病人精神紧张、情绪障碍，如：焦虑、抑郁、自责，甚至疑病妄想、恐性病症，把局部的病症看得十分严重。局部病人有不同程度的性功能障碍。直肠指诊检查时，少数病人前列腺肿大、质
11、韧；局部病人质稍硬；个别病人可触及结节；5%病人前列腺较正常、质稍硬，病症迁延。,1,第二十九页，共八十六页。,6、诊 断：,1,第三十页，共八十六页。,慢性前列腺炎分型诊断,慢性前列腺炎病症的存在只能提示存在前列腺炎，但不能进行明确分型假设要进一步做到分型诊断，那么须进行相关实验室检查,1,第三十一页，共八十六页。,前列腺液涂片：前列腺液、精液检查：支原体、沙眼衣原体、四杯定位细菌培养。经直肠前列腺B超：,1,第三十二页，共八十六页。,四杯实验和二杯实验,四杯实验可较准确地区分II型和A型以及B型，曾被誉为诊断慢性前列腺炎的“金标准。,1,第三十三页，共八十六页。,IPCN对CPPS诊断意见
12、(2000.10),必须工程：1.病史 2.体检包括直肠指检 3.4杯或2杯试验推荐工程：1.CPSI(慢性前列腺炎病症评分)2.尿流率 3.剩余尿(B超)可选工程：1.精液标本检测 2.尿道试子培养 3.压力流量测定 4.电视尿动力学测定包括肌电图 5.经直肠超声 IPCN 国际前列腺炎协作网络,1,第三十四页，共八十六页。,提 示：,1表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、衣原体、支原体存在于正常尿道，它们可能是尿道的“常住居民；2不应将慢性非细菌性前列腺炎作为一种性传播性疾病告知患者，加重精神负担；3复发性尿路感染、屡次细菌培养阳性才可能有参考意义。,1,第三十五页，共八十六页。,8、治 疗：,前列
13、腺炎的治疗效果常常不能令人满意，容易复发。我们一般采用综合治疗。以下是美国国家健康研究所第一届国际慢性前列腺炎协作网会议介绍的慢性前列腺炎治疗程序介绍。,1,第三十六页，共八十六页。,治疗种类 级序 平均分值抗微生物药物抗生素 1 4.4-受体阻滞剂 2 3.7 前列腺按摩 3 3.3抗炎药非甾体类 3 3.3止痛药 4 3.1生物反响 5 2.7植物药 6 2.55-复原酶抑制剂 7 2.5,1,第三十七页，共八十六页。,肌松剂 8 2.4器械如微波、射频9 2.2理疗 10 2.1精神治疗 10 2.1其他治疗如针灸 11 2.0别嘌呤醇 12 1.5手术 13 1.5注：最高5分；高4分
14、；中等3分；低2分；很差1分,1,第三十八页，共八十六页。,抗生素治疗,抗生素治疗尽管机理并不明确甚至是没有根据的，但确实有约40的患者应用抗生素后，病症得以明显改善首先应用抗生素2一4周，如果无效，那么应该停用抗生素；如果有效的话，那么应该至少再加用24周的抗生素治疗根据前列腺的组织学特点，抗生素应该选用高脂溶性的药物，例如喹诺酮类，大环内酯类、四环素族以及磺胺类药物。,1,第三十九页，共八十六页。,抗生素需要的条件,对引起前列腺炎的各种致病微生物具有强力的杀灭能力；容易进入到前列腺组织内；在碱性环境内其抗能力不降低甚至增强；副作用小，能长期使用。,1,第四十页，共八十六页。,抗生素向前列腺
15、内渗透的条件,脂溶性的盐；水解常数pKa)大于7；蛋白结合率低。符合这些条件的药物有：SMZ co大环内脂类,1,第四十一页，共八十六页。,对于SMZco在pH6.4左右的狗身上药物的渗透力很好，但在pH为8以上时其药物渗透力降低，所以，对慢性前列腺炎的治疗效果，比想象的结果要差，并且长期使用有骨髓抑制的副作用。大环内脂类的药物虽然在碱性环境中抗菌能力增强，但主要是抗球菌，而慢性前列腺炎一般主要考虑G阴性杆菌。,1,第四十二页，共八十六页。,各种抗生素在前列腺中的分布状况,1,第四十三页，共八十六页。,1.青霉素类,Oxacillin(苯唑青霉素)Dicloxacillin(双氯青霉素)Met
16、hicillin(甲氧西林)Amoxicillin(羟氨苄青霉素)一般青霉素类的抗生素对前列腺的渗透力都较差,除羟氨苄青霉素外,其他都对G氏阴性杆菌作用较差,即便是羟氨苄青霉素由于近年耐药菌株的增加,除特殊场合外,一般不用来治疗慢性前列腺炎。最近值得注意的新药有Piperacillin哌拉西林,1,第四十四页，共八十六页。,哌拉西林在前列腺和血液中的浓度,2克静注后,1,第四十五页，共八十六页。,头孢菌素类,口服：Cephalexin头孢利辛，先锋Cefuroxime axetil(头孢氨呋肟，西力欣针剂：Cefotiam头孢噻乙胺唑Cefpiramide头孢匹胺Cefoperazone头孢哌酮Ceftizoxime头孢去甲噻肟Ceftazidime头孢噻甲羧肟Flomoxef 氟莫头孢,1,第四十六页，共八十六页。,口服的头孢类抗生素对于慢性前列腺炎的疗效均不佳，如先锋1克口服后前列腺内浓度平均为血清浓度的43.7%，为1.9-12.0g/g，精液内0.1-0.2 g/ml。而西力欣500mg口服后2-3小时前列腺内浓度为1.15 g/g。除对表皮葡萄球菌外，对大肠杆菌、克雷白杆菌、