1、月经失调,第一页，共九十九页。,功能失调性子宫出血,目的要求：(1)掌握功血的定义和分类(2)熟悉无排卵性功血的病因和病理生理(3)掌握无排卵性功血的诊断、鉴别诊断和治疗原那么(4)熟悉无排卵性功血的治疗方法(5)熟悉排卵性功血的病因和病理(6)掌握排卵性功血的诊断和治疗原那么,第二页，共九十九页。,调节生殖的神经内分泌机制失常异常子宫出血全身及内外生殖器官无器质性病变存在。分为无排卵和有排卵性功血.异常子宫出血常表现为月经周期长短不一，经量过多，经期延长，甚至不规那么阴道出血。简称功血。,功能失调性子宫出血(功血DUB)定义,第三页，共九十九页。,功血-分类：,有排卵:生育期,无排卵:青春期
2、绝经过渡期,功血,黄体功能缺乏,子宫内膜不规那么脱落,第四页，共九十九页。,功能失调性子宫出血(功血DUB),有排卵:生育期,无排卵:青春期绝经过渡期,功血,第五页，共九十九页。,无排卵性功血,概述病因病理诊断和鉴别诊断治疗,第六页，共九十九页。,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,皮层,生殖内分泌轴,第七页，共九十九页。,激素与子宫内膜,第八页，共九十九页。,Initiation of menstrual bleeding,第九页，共九十九页。,无排卵性功血,概述病因病理诊断和鉴别诊断治疗,第十页，共九十九页。,无排卵性功血病因,机体内
3、外任何因素影响了下丘脑垂体卵巢轴HPO轴任何调节部位的调节功能，均可能导致月经失调。,第十一页，共九十九页。,青春期,下丘脑发育不完善，对E2的正反响机制未建立或不完善垂体分泌FSH持续低水平，无LH顶峰成批的卵泡发育，卵泡退化成闭锁卵泡，不成熟，无排卵,第十二页，共九十九页。,更年期功血,卵泡的逐渐耗竭，其余卵泡对LH、FSH的敏感性下降，E2低，对下丘脑的负反响弱，FSH/LH高，不出现中期LH顶峰，无排卵。,第十三页，共九十九页。,生育期,内外环境的变化或疾病肥胖、PCOS、高泌乳素血症等引起不排卵。,第十四页，共九十九页。,病理生理,无排卵性功血的异常出血与自限机制缺陷有关：组织脆性内
4、膜不完全脱落致修复困难血管结构和功能异常血管舒缩因子异常凝血与纤溶,第十五页，共九十九页。,宫内膜病理,增生型子宫内膜proliferative phase of endometrium)萎缩型子宫内膜(atrophic endometrium)子宫内膜增生过长(hyperplasia of endometrium),第十六页，共九十九页。,月经周期中子宫内膜的变化,第十七页，共九十九页。,单纯性增生,第十八页，共九十九页。,单纯性增生,第十九页，共九十九页。,子宫内膜增生过长,子宫内膜简单型增生过长(simple hyperplasia)：即腺囊型增生过长。子宫内膜复杂型增生过长(compl
5、ex hyperplasia)：腺瘤型增生过长不典型增生(atrophic hyperplasia)癌前病变,第二十页，共九十九页。,复杂型增生,第二十一页，共九十九页。,不典型增生,第二十二页，共九十九页。,子宫内膜癌,第二十三页，共九十九页。,无排卵性功血,概述病因病理诊断和鉴别诊断治疗,第二十四页，共九十九页。,诊断,病史临床表现：病症：各种子宫异常出血 体征：无器质性疾病，可见贫血排卵监测辅助检查,第二十五页，共九十九页。,病史,年龄，月经史，生育史，避孕措施全身性疾病：肝肾疾病，血液，内分泌疾病肾上腺/甲状腺等精神因素，大的环境改变等,第二十六页，共九十九页。,临床表现,异常子宫出血
6、：月经过多，月经频发21天，月经不规那么，月经稀发35天，月经过少，月经期长，围排卵期出血。,第二十七页，共九十九页。,体检,全身检查：有无出血倾向，肝肾，甲状腺，多毛，泌乳等妇检：有无阴道、宫颈疾病，子宫肿瘤及附件包块等目的：排除全身及生殖道疾病,第二十八页，共九十九页。,正常女性盆腔,第二十九页，共九十九页。,辅助检查-1,诊刮：已婚妇女应常规进行宫腔镜检查：有助于发现小型宫腔息肉、粘膜下肌瘤，在直视下选点活检，增加疾病检出率,肌瘤,第三十页，共九十九页。,辅助检查-2,B超：对卵巢病变及宫内膜状态有帮助，可发现子宫肌壁、宫腔内小的肿块及卵巢包块，阴道B超更敏感。HCG：排除妊娠卵巢功能测
7、定：BBT、MI、宫颈粘液、激素、B超监测卵泡发育、宫内膜检查,第三十一页，共九十九页。,功血的临床特征及类型判别,第三十二页，共九十九页。,正常典型双相根底曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,第三十三页，共九十九页。,卵泡期短的根底体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24
8、,25,26,27,第三十四页，共九十九页。,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,卵泡期长的根底体温曲线,第三十五页，共九十九页。,单相型根底曲线无排卵,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,51,53,第三十六页，共九十九页。,排卵监测,第三十七页，共九十九页。,鉴别诊断,第三十八页，共九十九页。,异位妊娠,输卵管妊娠,第三十
9、九页，共九十九页。,无排卵性功血,概述病因病理诊断和鉴别诊断治疗,第四十页，共九十九页。,无排卵型功血的处理,支持治疗止血：内膜修复法 内膜脱落法 内膜萎缩法 调节周期 E-P序贯 E-P联合 定期黄体酮撤退诱导排卵,7,第四十一页，共九十九页。,治疗-支持治疗：,适当锻炼身体，增加营养，增强体质；失血期注意休息，严重贫血防晕倒，补铁，输血：HB7g/dl，防止大脑、下丘脑及垂体缺血过久。长期出血应预防性抗生素防止过度劳累,第四十二页，共九十九页。,治疗药物止血,止血原那么：8小时明显见效，24-48小时内止血，96小时未止血考虑非功血原因,第四十三页，共九十九页。,雌激素止血：,指征青春期功
10、血，内源性E缺乏，贫血重HB60克/L,第四十四页，共九十九页。,无排卵型功血的处理 雌激素内膜生长法,以补佳乐 为例：4-6mg 每 8 小时口服一次 血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量 2mg 同时补铁以纠正贫血 当血红蛋白提高至 9g/dl 以上可使用黄体酮撤退,6mg tid血止3天后,4mg tid 3天,2mg tid 3天,3mg tid 3天,1mg tid 3天,2mg qd+孕激素 10-12天,第四十五页，共九十九页。,无排卵型功血的处理内膜脱落法,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血药物刮宫法)；适用于就诊时血色素高于8g，没有贫血病症的患者；方法：黄体酮20m
11、g/日和丙酸睾酮25mg/日肌注共35天，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止。注意：黄体酮并非止血药。反复使用将撤退出血不止。撤退出血量较多，血红蛋白不低于8g/dl方可使用。在肌注黄体酮20mg/日同时肌注丙酸睾酮25mg/日，以减 少撤退出血量。假设估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,7,第四十六页，共九十九页。,无排卵型功血的处理内膜萎缩法,目的：子宫内膜萎缩到达止血的目的 适应症：各个年龄段的功血,7,第四十七页，共九十九页。,无排卵型功血的处理内膜萎缩法,大剂量孕激素长期使用 炔诺酮 3-6mg q4-8h,血止减量，同雌激素减量方案，每天一片为维持剂量，需加用补佳乐1mg
12、qd 左旋18甲基缺诺酮3-5mg/日 垂体促性腺激素释放激素冲动剂GnRHa 长效缓释制剂，每月一次 棉酚更血停20mg/日，2月，以后每周2次需要补钾,7,第四十八页，共九十九页。,其他止血方法,1.雄激素：每月总量300 mg2.止血药：安络血，止血敏减少微血管通透性；止血环酸，6-氨基己酸抗纤溶3.抗前列腺素药物：氟灭酸0.2，tid4.刮宫：为一种有效的止血方法，全面刮并送病检以助诊断；是更年期患者的首选诊治方法。,第四十九页，共九十九页。,无排卵型功血的处理调节周期,全周期疗法-雌激素水平缺乏患者：1、雌、孕激素序贯疗法：戊酸雌二醇：12mg/日21天MPA：610mg/日后10天
13、 CEE 0.625/0.3mg qd 21天MPA：610mg/日后10天2、雌孕激素联合疗法：妈富隆，达英-35，优思明等后半周期疗法-雌激素水平正常患者：黄体酮20mg/日肌注3天 安宫黄体酮6-8mg/日连服10天,7,第五十页，共九十九页。,促排卵：青春期功血,克罗米酚：效果最好，服药量少，经济简便，无明显副作用。强的抗雌激素作用和弱的雌激素作用，与下丘脑E竟争E-R，解除E的负反响而使GnRH分泌增多，促进FSH和LH的分泌，诱发排卵。月经第五天开始应用，50mg qd 5天BBT 80%恢复排卵,第五十一页，共九十九页。,促排卵2,HCG 适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水
14、平者。监测卵泡发育接近成熟，卵泡直径1.8-2.0厘米时肌注HCG连续 10000U，36小时左右排卵,第五十二页，共九十九页。,促排卵3,HMG 含FSH和LH各75U/安瓿 FSH 刺激卵泡发育成熟，E垂体分泌足量LH而促排卵 月经尽后IM 1-2支/日 至卵泡发育成熟停用,第五十三页，共九十九页。,促排卵4,GnRH 脉冲治疗溴隐停:降低PRL的分泌而恢复卵巢的功能。用于高PRL血症他莫西酚：同CC。,第五十四页，共九十九页。,手术治疗,刮宫治疗宫内膜电切、热球、MEA子宫切除,第五十五页，共九十九页。,功能失调性子宫出血(功血DUB),有排卵:生育期,无排卵:青春期,绝经过渡期,功血,
15、第五十六页，共九十九页。,有排卵型功血,排卵期出血月经过多黄体功能缺乏子宫内膜不规那么脱落(黄体萎缩不全),第五十七页，共九十九页。,排卵期出血的根底体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,第五十八页，共九十九页。,黄体功能缺乏-病因,卵泡期FSH缺乏 卵泡发育缓慢，E2少-正反响缺乏LH峰分泌缺乏，黄体形成的功能减弱LH峰后LH低脉冲缺陷-黄体发育不全卵泡期颗粒细胞减少和功能缺陷，排卵后颗粒细胞黄素化不良,第五十九页，共九十九页。,黄体不健全的根底体温曲线,36,36.5,37,37.5,1,
16、2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,第六十页，共九十九页。,子宫内膜不规那么脱落,病因：HPO轴功能紊乱或溶黄体机制失常导致黄体萎缩不全，内膜持续受P 影响致内膜不能完整如期脱落。病理：月经第5天诊刮见分泌期和增生期的宫内膜同时存在的混合型表现,第六十一页，共九十九页。,黄体萎缩不全的根底体温曲线BBT,诊刮月经第5日诊刮,第六十二页，共九十九页。,有排卵性功血的治疗：,黄体功能缺乏促卵泡发育：CCHMG-HCG 伴PRL高 溴隐停黄体功能刺激疗法：HCG 2000-3000U qod 5次 BBT 升高后开始。孕激素替代：安宫黄体酮 6mg Bid 5天 或黄体酮 20 mg qd 3天,第六十三页，共九十九页。,子宫内膜不规那么脱落的治疗：,孕激素替代：安宫黄体酮 6mg Bid 5天 或黄体酮 20 mg qd 3天黄体功能刺激疗法：HCG 2000-3000U qod 5次 BBT 升高后开始,第六十四页，共九十九页。,闭 经,目的要求：(