1、,危重冠心病患者的识别及治疗策略,河北 石家庄,第一页，共九十五页。,冠心病的危害,对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量活动受限，丧失劳力,社会负担：占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗 Heart.2006 May;92(5):619624,第二页，共九十五页。,心绞痛流行病学,美国 1美国有1200万缺血性心脏病，600万有心绞痛，700万人发生过心梗 在心梗发作后的五年内50%的病人出现心绞痛 欧洲 24554岁女性的心绞痛患病率为0.1%1%，男性 2-5%6574岁女性的患病率猛增至10%15%，男性10-20%中国 3中国心绞痛的患病率约为0.9-1.3%,约1600
2、万，其中约900万接受治疗,1Harrison 2007 Edition 22006 ESC guideline for stable angina 3Social Survey Research Information，2022,第三页，共九十五页。,1.心肌缺血预适应(warm-up现象),2.心肌顿抑,3.心肌冬眠,4.心律失常电生理改变,5.心肌坏死,6.心脏衰竭,猝死,第四页，共九十五页。,冠 心 病 分 型,隐 匿 型,心 绞 痛,缺血性心肌病,心 肌 梗 塞,猝 死,第五页，共九十五页。,心 绞 痛 分 型,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,变异性心绞痛,第六页，共九十五页。,不 稳
3、 定 心 绞 痛,初发劳力型,恶化劳力型,卧 位 型,静 息 型,梗 死 后,第七页，共九十五页。,急性冠脉综合征,ST段抬高心肌堵塞,不稳定型心绞痛,非ST段抬高心肌堵塞,第八页，共九十五页。,人类可以与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞,第九页，共九十五页。,第十页，共九十五页。,血栓的类型,第十一页，共九十五页。,Troponin elevated or not,CK-MB or Troponin,第十二页，共九十五页。,Platelet Activation,Thrombus,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thro
4、mbin Activity,第十三页，共九十五页。,急性冠脉综合征,第十四页，共九十五页。,Thrombus,Platelet Activation,Injury,Platelet Aggregation,Thrombin Generation,Thrombin Activity,AspirinTiclopidineClopidogrel,IIb/IIIa blockers,HeparinLMW heparinPentasaccharideWarfarin,LMW heparinHeparinAntithrombins,第十五页，共九十五页。,冠心病的诊断,心 电 图,运动心电图,心 脏 彩
5、超,冠脉64排CT,冠 脉 造 影,第十六页，共九十五页。,冠心病心绞痛的临床特征,1.部 位：,胸骨后、剑突下、咽部、颈部、颌骨、牙齿、头部、上腹部等,常见部位：脐部以上 眼裂以下,一般规律：每次发作部位相对固定,第十七页，共九十五页。,冠心病心绞痛的临床特征,2.性质和特点：,压迫性疼痛、紧缩感、濒死感、烧灼感，说不出的不适感,一般规律：发病与劳累有关，准确率90%以上,第十八页，共九十五页。,走过心绞痛,第十九页，共九十五页。,冠心病心绞痛的临床特征,持续时间和缓解方式：,时间：数分钟 很少超过15分钟,缓解方式：休息后逐渐缓解，含化硝酸甘油有效,第二十页，共九十五页。,稳定型心绞痛稳定
6、吗？,第二十一页，共九十五页。,第二十二页，共九十五页。,第二十三页，共九十五页。,第二十四页，共九十五页。,第二十五页，共九十五页。,高 危 表 现,第二十六页，共九十五页。,患者情况,患者：张某某年龄：70 岁性别：男 女主诉：间断胸痛半个月，加重3小时入院,第二十七页，共九十五页。,患者情况,现病史：患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持续10余钟左右，含服“丹参滴丸有效，发作与活动有关，休息时亦有发作。于当地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明显异常，考虑“冠心病 不稳定型心绞痛，予“阿斯匹林0.1 1/晚、氯吡格雷75mg 1/日、低分子肝素等抗栓、扩血管等治疗，病症有所缓解。,第二十八页
7、，共九十五页。,患者情况,1周前发作胸痛，位于剑突下，呈压迫紧缩感，持续10分钟至半小时不等，每日均有发作，多于饭后发作，发作时伴大汗，皮肤湿冷。3小时前早饭后再次发作上述病症，伴大汗，持续不缓解，急查心电图示：STV1-5弓背上抬，考虑“急性广泛前壁心肌梗死，予尿激酶150万U溶栓，于溶栓后半小时复查心电图原抬高ST段明显回落大于50%，患者病症明显缓解，考虑溶栓再通，但患者出现牙龈出血，量较多，为进一步治疗转入我科,第二十九页，共九十五页。,系统回忆,高血压病史26年，血压最高达220/110 mmHg，近几年坚持服用“卡托普利等药物治疗，自诉血压控制可。糖尿病4年，曾服用降糖药物治疗，近
8、期停药，饮食控制，自诉血糖控制可。45年前行阑尾切除术，32年前行子宫切除术。无烟酒嗜好，生育1子1女，否认家族遗传病史，子女健康。,第三十页，共九十五页。,体格检查,T 35.6 P 55次/分R 14次/分 BP125/63mmHg一般状况尚可，牙龈出血明显，左下肺可闻及少量湿性啰音，心率55次/分，律齐，心音低钝，未及杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。,第三十一页，共九十五页。,入院实验室检查,WBC 10.27109/L，中性 85.40%，RBC4.20 1012/L，HGB137g/L，PLT 160109/L cTnI1.313ng/ml，CK 118U/L，C
9、K-MB11U/L，LDH337U/L，HBDH315U/LTC 5.38mmol/L，TG 1.82mmol/L，HDL 0.96mmol/L，LDL 3.6mmol/L，尿素 8.6mmol/L，肌酐 88umol/L，尿酸 421umol/LD-二聚体 1.15mg/L,第三十二页，共九十五页。,心电图,第三十三页，共九十五页。,心电图,第三十四页，共九十五页。,入院诊断,冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 Killip级高血压病3级 极高危2型糖尿病,第三十五页，共九十五页。,入院治疗,入院后给予阿司匹林 100mg口服每天一次 氯吡格雷75mg 口服每天一次培哚普利 4mg 口服每天一次立
10、普妥 40mg 口服每晚一次单硝酸异山梨醇酯20mg每天二次曲美他嗪20mg每天三次替罗非班持续微量泵入低分子肝素钙4100U皮下注射 每12小时一次泮托拉唑 40mg 静点即刻硝酸甘油持续微量泵入,第三十六页，共九十五页。,治疗过程一,患者入院后因牙龈出血明显，是否继续抗血小板治疗存在矛盾，考虑患者为心肌梗死急性期，血小板及凝血功能处于极度活泼状态，且经详细查体未见除牙龈外其他重要脏器出血，血常规示血红蛋白正常，权衡利弊后仍建议尽早抗栓治疗，向患者家属交代病情，家属同意继续抗栓治疗，并于谈话记录签字，予泮托拉唑静点保护胃粘膜，于溶栓后8小时予低分子肝素抗凝，并继续常规应用三联抗血小板治疗，患
11、者胸痛病症未再发作，牙龈出血逐渐减轻，后停止。,第三十七页，共九十五页。,治疗过程一,患者于入院第二天心电监护示血压升高明显，最高达180/90mmHg，加用氨氯地平、吲达帕胺降压治疗，患者血压逐渐下降，控制于125/80mmHg左右。期间心电监护示心率偏慢，波动于40-50次/分左右，左下肺啰音持续存在，但患者无明显胸闷、气短病症。,第三十八页，共九十五页。,治疗过程二：PCI治疗,病情相对平稳后，征得家属同意，于心肌梗死后第5天行冠状动脉造影术，造影见：冠脉三支病变；LM正常；LAD近端狭窄95%，近中段狭窄90%，中段狭窄80%；LCX中段狭窄90%；RCA近端100%闭塞，自身桥侧支形
12、成；冠脉分布右优势型,第三十九页，共九十五页。,第四十页，共九十五页。,第四十一页，共九十五页。,治疗过程二：PCI治疗,分析患者造影结果，拟先对RCA行PCI治疗，但因RCA为慢性阻塞性病变，经反复尝试未能成功。遂终止手术，建议患者行CABG。回病房后患者家属拒绝行CABG治疗，仍坚持PCI手术治疗。遂于心梗后第7天再次行PCI手术，经反复尝试后，换用较硬导丝，最终通过阻塞病变处，植入支架三枚，终止手术，择期对LAD行PCI手术治疗,第四十二页，共九十五页。,第四十三页，共九十五页。,于心梗后第10天对LAD行PCI手术,第四十四页，共九十五页。,第四十五页，共九十五页。,治疗过程二：PCI
13、治疗,两次支架植入术后均应用替罗非班10ml/h持续泵人48h，阿司匹林100mg每日一次，氯吡格雷150mg每日一次，患者病情平稳，无胸痛、胸闷发作，心电监护示开通RCA后心率上升至65次/分左右，对LAD行血运重建后左下肺湿性啰音消失,第四十六页，共九十五页。,出院治疗,出院后嘱患者继续阿司匹林、氯吡格雷口服治疗，建议氯吡格雷介入术后至少服用1年以上,第四十七页，共九十五页。,?慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南?解读与实践,第四十八页，共九十五页。,冠心病的治疗目标,缓解病症,改善预后,第四十九页，共九十五页。,冠心病综合管理应符合“5+1原那么,?指南?提示,5=关注“ABCDE五个方面的
14、治疗1=关注患者长期用药的平安性,第五十页，共九十五页。,冠心病的处理和二级预防,A.Aspirin 抗血小板聚集(阿司匹林)Anti-anginals 抗心绞痛(硝酸脂类)B.Blood pressure control 控制血压 Beta-blockers 减慢心率,减少氧耗,抗心律失常C.Cholesterol lowering 降胆固醇治疗,第五十一页，共九十五页。,C.Cigarette cessation 戒烟D.Dietary 饮食 Diabetes control 控制血糖E.Exercise 锻炼 Education 健康教育 Emotion 情绪,冠心病的处理和二级预防,第
15、五十二页，共九十五页。,冠心病的治疗指南：ABCDE原那么,饮食,糖尿病控制Diet Diabetes control,阿斯匹林,抗心绞痛Aspirin,Anti-anginal,-受体阻滞剂,控制血压-receptor blockBlood pressure control,锻炼、教育、情绪Exercise、Education、Emotion,调脂疗法,戒烟,扩血管,中药Cholesterol Cigarette smokingCalcium channel blockers,第五十三页，共九十五页。,欧洲心脏病协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,欧洲动脉粥样硬化协会,美国心脏病学会,中华医
16、学会,美国心脏协会,欧洲高血压协会,A：全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件,第五十四页，共九十五页。,阿司匹林：心血管事件二级预防研究,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,ATC荟萃分析Collaborative meta-analysis of randomisedtrials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验协作荟萃分析,类，证据水平A,第五十五页，共九十五页。,ATC研究：阿司匹林确切的疗效,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降