1、呼吸机在儿科的应用,广东省中医院 黄清明,第一页，共七十三页。,讨论内容,与机械通气相关的根本呼吸生理呼吸机根本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节撤机问题,第二页，共七十三页。,重要概念肺容量,潮气量(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量，成人约400-500ml；补吸气量(IRV)：平静吸气后所能吸入的最大气量，正常成人约2500-2600毫升；吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量，IC=TV+IRV；补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量；,第三页，共七十三页。,重要概念肺容量,肺残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量
2、；功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量，FRC=RC+ERV。肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量C=IRV+TV+ERV，正常成人约4500毫升；肺总容量(TLC)：肺内所含的总气量，LC=VC+RC。,第四页，共七十三页。,重要概念肺容量,第五页，共七十三页。,重要概念功能残气量(FRC),临床意义：FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响；如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流；FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷；机械通气：PEEP 增加功能残气量(FRC),第六页，共七十三页。,重要概念：
3、气道阻力,临床上气道阻力增加的常见因素COPD慢性支气管炎，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿;炎症喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎;机械性原因异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水.,第七页，共七十三页。,重要概念肺顺应性,第八页，共七十三页。,肺顺应性：即肺的弹性阻力临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性肥胖、痰液滞留、肺不张、ARDS、张力性气胸动态顺应性支气管痉挛、气道阻塞、气管插管扭曲,重要概念肺顺应性,第九页，共七十三页。,VA/Q：每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.84。VA/Q比值增大：无效腔气增加减小：生理解剖分流量增加,重要概念通气血流比值,第
4、十页，共七十三页。,整个呼吸过程(广义的“呼吸),肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出；肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散：静脉血 动脉血；血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各局部，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管；细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散，动脉血 静脉血。,第十一页，共七十三页。,讨论内容,与机械通气相关的根本呼吸生理呼吸机根本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题,第十二页，共七十三页。,呼吸机根本概念,什么是呼吸机？,呼吸机 电子打气筒！,开环控制系
5、统(送气,无反响)Vs.闭环控制系统(监测-反响控制)=平安、准确,第十三页，共七十三页。,呼吸机系统简图,第十四页，共七十三页。,机械通气的根本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持Mechanically ventilatory support。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,第十五页，共七十三页。,讨论内容,与机械通气相关的根本呼吸生理呼吸机根本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题,第十六页，共
6、七十三页。,机械通气的适应证,低通气量：呼吸停止或呼吸暂停大于20秒，反复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。低氧血症或二氧化碳储留：吸入100氧或CPAP下吸入60氧，氧分压70mmHg，或PaCO260mmHg，但每小时上升超过10mmHg。呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等预防应用：如手术需要,第十七页，共七十三页。,机械通气禁忌证,低血容量性休克严重肺大疱和未经引流的气胸肺组织无功能,第十八页，共七十三页。,讨论内容,与机械通气相关的根本呼吸生理呼吸机根本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题,第十九页，共七十三页
7、。,机械通气类型,1.无创型,2.有创型,第二十页，共七十三页。,机械通气类型-无创型,第二十一页，共七十三页。,机械通气类型-有创型,第二十二页，共七十三页。,呼吸机辅助通气,第二十三页，共七十三页。,附：年龄与气管插管型号：,年龄 气管插管内径(mm)新生儿 2.5-3.5 新生儿-6个月 3.5 6-12月 3.5-4.0 1-2岁 4.0-4.5 2岁以上：年龄/4+4.5,第二十四页，共七十三页。,附：气管插管的深度,体重kg)深度(cm)1 72 83 93岁以上 年龄/2+12,第二十五页，共七十三页。,呼吸三要素:压力、容(流)量和时间,流速时间曲线,压力-时间曲线,压力(P)
8、：Pressure容量(V)：Volume流速(f)：Flow时间(t)：Time,吸呼比(I:E):其中：吸气相(I)=吸气时间+平台时间 呼气相(E)=呼气时间 正比通气、反比通气,屏气：气体扩散肺内交换,第二十六页，共七十三页。,呼吸机的几个重要参数,吸气峰压PIP呼气末压PEEP)吸气时间TI)、呼气时间(TE)、吸呼比TI/TE)潮气量RRFiO2,第二十七页，共七十三页。,吸气峰压：PIP,PIP：是决定潮气量的主要参数，改变PIP可以调节潮气量的大小，从而影响通气状态。提高PIP可增加潮气量和每分通气量改善通气，使二氧化碳排除增多，PaCO2下降；反之PaCO2 增高。增加PIP
9、时，还可增加平均气道压而改善氧合；但大于30cmH2O那么会增加肺气压伤和支气管肺发育不良的时机。PIP：无呼吸道病变，预调为1518cmH2O；肺不张和阻塞时，2025。,第二十八页，共七十三页。,呼气末正压：PEEP,PEEP：可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和通气血流比值。提高PEEP可使功能残气量增加，潮气量和每分通气量减少，CO2排除减少，PaCO2升高；反之，那么相反。PEEP过低时，肺顺应性降低，易发生肺不张和二氧化碳储留，提高PEEP可使MAP增加而改善氧合作用，但过高的PEEP可使肺顺应性下降。PEEP设定值：无呼吸道病变者23，肺不张、功能残气量减少者，46，阻塞性病
10、变者03。,第二十九页，共七十三页。,呼吸频率：RR,RR：是决定每分通气量和CO2排除的另一主要因素。提高RR，那么每分通气量增加，CO2排除增多。设定值：健康肺为2025次，新生儿4060次。,第三十页，共七十三页。,吸气与呼气比值吸呼比：I/E,一般呼吸机常设定吸气时间等于或短于呼气时间。提高I/E，可使MAP增加，吸气时间延长，有利于气体分布，改善氧合。吸气时间在健康肺一般为0.5-0.75秒；I/E在健康肺一般为1-1.5/1,肺不张型病变时为1：11：1.2,在阻塞型肺气肿为1：1.2-1:1.5。,第三十一页，共七十三页。,流量：FR,流量是到达一定高度PIP及气道压力波形的决定
11、因素。一般至少要为每分钟通气量的2倍。,第三十二页，共七十三页。,吸入氧浓度：FiO2,FiO2：呼吸机氧浓度为0.21-1.0可调。提高氧浓度，可提高PaO2.优于FiO2和MAP均可改善氧合，一般欲提高PaO2时，首先增加FiO2至0.6-0.7，后再增加MAP；撤机时，先降FiO2，再降MAP,因为保持适当的MAP,可以明显降低FiO2需要。但如果MAP很高时，需先降MAP,第三十三页，共七十三页。,讨论内容,与机械通气相关的根本呼吸生理呼吸机根本概念机械通气适应证及禁忌证呼吸机的几个重要参数几种常用的机械通气模式及特点常用的参数调节拆机问题,第三十四页，共七十三页。,呼吸模式,完全机控
12、呼吸：CMV机械控制通气 IPPV：间歇正压指令通气intermittent positive pressure ventilation)，包括压力控制PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主呼吸：IMV：间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation)SIMV:同步间歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation)完全自主呼吸：PEEP:呼气末正压通气 CPAP:持续气道内正压通气,第三十五页，共七十三页。,全机控呼吸:间歇正压指令通气(IPPV),临床应用：病人根本没有自主呼吸；呼吸机根据临床医生
13、的设定参数供气：潮气量(定容或压力定压流速和流速波形，或吸气时间；呼吸频率；,第三十六页，共七十三页。,控制呼吸容量控制(VCV):Volume Control,压力-时间曲线,流量-时间曲线,吸气流速波形：1.方波2.智能容量递减波降低峰值压力 减少气压伤和 心肺对抗,潮气量固定：按病人理想公斤体重(IBW)设定:7-10ml/1kg,从低潮气量开始(肺保护性通气),设定：潮气量、吸气流速和波形、呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化,第三十七页，共七十三页。,定容IPPV特点,吸入的潮气量恒定预定IPPV的频率一般都需要预定吸气时间和吸气平台呼气相向吸气相转换采用时间切换IPPV期间，即
14、使病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保障通气的供给，但气道压力和气流速度发生相应变化，易产生气道高压，有气压伤的危险。故需吸气峰压报警。有漏气时，可产生通气缺乏。,第三十八页，共七十三页。,设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减波，随气道阻力而变化潮气量：随病人顺应性变化,压力-时间曲线,流量-时间曲线,监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg,控制呼吸压力控制(PCV):Pressure Control,第三十九页，共七十三页。,定压IPPV特点,预定IPPV的吸气压力，并保证在不高于此压力下吸气，压力一旦高于，即切换为呼气。预定IPPV频率
15、f,呼气向吸气转换常采用时间切换。一般无吸气平台一般需预定吸气流速常用恒流，流速越快，吸气时间越短。,第四十页，共七十三页。,优点可减少气压伤的发生率；可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复；改善气体分布；缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变(如 ARDS、肺水肿病人)，可能出现通气缺乏；如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量),病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。,定压IPPV特点,第四十一页，共七十三页。,呼吸模式,完全机控呼吸：CMV机械控制通气 IPPV：间歇正压指令通气intermittent positive pressure ventilation)，包括压力控制PCV)和容量控
16、制(VCV)方式。半自主呼吸：IMV：间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation)SIMV:同步间歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation)完全自主呼吸：PEEP:呼气末正压通气 CPAP:持续气道内正压通气,第四十二页，共七十三页。,半自主型:间隙指令通气(IMV),病人有自主呼吸但不能保证通气量机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的控制呼吸。IMV按自己的频率供给，与病人的自主呼吸频率无关，它一般为时间切换，可发生在自主呼吸的任何时间。易发生人机对抗。,第四十三页，共七十三页。,半自主型:同步间隙指令通气(SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸；由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成；强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)；在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,第四十四页，共七十三页。,半自主型:同步间隙指令通气(SIMV),优点同步呼吸可改善病人的舒适性；可减少病人和