1、妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders pregnancy,甘肃省妇幼保健院 何晓春,第一页，共五十八页。,本病占母死亡率15，孕产妇第二大死因围产死亡率及致病率的主要原因 beibeiq 发病率为68，多发生于妊娠20周以后是由于全身小动脉痉挛，致各脏器灌注引起的一 系列特异的症候群水肿、高血压、蛋白尿头 晕、头痛、眼花、黄疸抽搐昏迷,一、概 述,第二页，共五十八页。,二、分 类,第三页，共五十八页。,三、诊断 根据病史、病症与检查结果，即可作出诊断。关键在于正确估计病情的严重程度，器官损伤情况，有无并发症及凝血功能障碍。,第四页，共五十八页。,一病史 了解患者有无妊
2、娠期高血压疾病高危因素 1精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊 乱者；贝贝亲育儿网 beibeiq 2寒冷季节或气温变化过大时3年轻初孕妇或高龄初孕妇4有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇5贫血、低蛋白血症者6体重指数大于0.24者7子宫张力过高者如双胎、羊水过多、巨大儿及 葡萄胎8家族中有高血压史,第五页，共五十八页。,详细询问患者于孕前及妊娠20周前有 无高血压、蛋白尿和或水肿及抽搐等征象既往有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病此次妊娠经过，出现异常征象的时间,第六页，共五十八页。,二临床表现高血压 假设初测血压有升高,需休息1小时后再测,以真实反映血压情况,BP140/90mm
3、Hg 注意点：手臂应平心脏水平，动态观察血压应采取同一位置和同侧手臂，妊娠期测左臂为宜,第七页，共五十八页。,蛋白尿 蛋白尿是妊娠期高血压疾病的重要客观指标,尿蛋白的量往往随着病情的加重而加重.注意点：取中段尿测定，以免白带污染所致 假阳性，定性诊断蛋白尿最好两次，重症患者应24h尿蛋白定量。,第八页，共五十八页。,3.水肿 妊娠水肿为凹陷性水肿,由踝部开始,卧床休息12h后,水肿不消退,同时应注意水肿不明显,但孕妇体重每周增加0.5Kg,说明有隐性水肿注意：突然体重增加，系液体异常的潴留。应与生理性、心源性、肝源性和肾源性水肿相鉴别。妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾
4、病的诊断标准及分类依据。,第九页，共五十八页。,4.自觉病症 妊娠期高血压疾病初起仅血压升高,患者可能完全没有自觉病症,待病情开展到一定程度,会自觉头痛、眼花、视物不清、胸闷、上腹痛等病症，表示病情严重，应诊断为子痫前期注意点：头痛特别严重者应作神经反射检查，膝腱反射多亢进,第十页，共五十八页。,5.子痫发作 妊娠高血压疾病患者发生抽搐或昏迷称为子痫，是中枢神经系统缺血缺氧的表现。多数在子痫前期根底上发作，也可不经过子痫前期阶段而突发子痫。子痫发作过程中可能发生唇舌咬伤、吸入性肺炎及坠地损伤等。特别注意：发作状态、频率、持续时间及间隔时间，抽搐次数与持续时间与病情的严重程度呈正相关,第十一页，
5、共五十八页。,子痫多发生在妊娠晚期及临产前，称为产前子痫 局部发生在分娩过程中，即产时子痫 产后2472h内发生称为产后子痫，一般发生较少,第十二页，共五十八页。,子痫抽搐可分为四期：侵入期：先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的微微抽动。约10秒左右。强直期：两臂屈曲，双手紧握，眼球上翻，牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此期约20秒。抽搐期：发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时12分钟。昏迷期：抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，有鼾声，青紫消退，呈昏迷状态。,第十三页，共五十八页。,院内
6、子痫发生的原因：产时因产程停滞静滴缩宫素 一夜未眠半夜急诊 临产后发现血压升高未及时处理 产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作 产后血压升高未被重视 剖宫产术后麻醉药物效力过后未及时止痛 产程进展欠顺利，分娩后放松警惕,第十四页，共五十八页。,子痫的诱发因素:无产前检查 33%未按时产前检查 23%未及时诊断 7.0%产前检查正常,产时产后子痫 17%硫酸镁用量未到达有效血镁浓度 20%(丛克家编著),第十五页，共五十八页。,三辅助检查血常规、血粘度检查 测定 Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血浆粘度大于1.6和血细胞比容0.35，提示血粘度增加及血液浓缩存
7、在。,第十六页，共五十八页。,2.尿液检查尿量 10001600ml/24h，每小时30ml蛋白尿 尿蛋白5g/24h提示病情子痫 前期严重尿比重 尿比重1.020提示尿液浓缩及血 液浓缩尿沉渣 上皮细胞管型可见于子痫前期和 子痫,第十七页，共五十八页。,3.肝肾功能与电解质检查测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿 素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况血电解质、CO2结合力的测定可了解组织的 缺氧状态及早发现酸中毒。,第十八页，共五十八页。,4.凝血功能的测定 子痫前期重度患者应测定血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验3P等，了解有无凝血功能异常。,第十九页，共五十八页。,5.眼底检
8、查眼底改变是反映妊娠高血压疾病严重程度的一项重要标志。眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动 静脉管径之比可由正常的2:3变为1:2、1:3或1:4,可见反光增强、絮状渗出物。严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者视物模糊或失明。,第二十页，共五十八页。,6.其他检查 心电图、超声心动图可了解心功能常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状 况及胎儿成熟度检查,第二十一页，共五十八页。,四、鉴别诊断慢性高血压病 慢性高血压病的主要病理变化包括血管病性高血压病，原发性高血压病、肾血管性高血压病。内分泌性高血压常见糖尿病、原发性醛固酮病、嗜铬细胞瘤结缔组织疾病常见于狼疮、硬皮病及多囊肾等。注意：慢性高血压
9、病一般在孕前或妊娠20周前已存在，但嗜铬细胞瘤常于妊娠期发作血压升高、头痛等病症，易与妊高征相混。,第二十二页，共五十八页。,高血压脑病、蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别,第二十三页，共五十八页。,五、妊娠期高血压疾病 对母儿影响一对孕产妇的影响妊高征心脏病 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑出血,急性肾功能衰竭 HELLP综合征 产后出血 产后血循环衰竭,第二十四页，共五十八页。,二对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育缓慢 死胎、死产 早产 新生儿窒息 新生儿死亡,第二十五页，共五十八页。,六、妊娠高血压疾病的治疗(一)治疗原那么 解痉降压为根底，适当扩容治疗，改善 微循环，防止并发症的发生
10、。加强母胎监测，确保母胎平安。促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠,降低围产儿死亡率。,第二十六页，共五十八页。,二一般治疗 加强孕期保健 对有妊高征好发因素的 孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。卧床休息 应嘱左侧卧位，每天1012h。饮食 应摄入足够的蛋白质、维生素，补充 铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生 低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐 防止常规使用利尿剂,第二十七页，共五十八页。,三子痫前期轻度的处理休息为主，减少日间活动；每日卧床休息1012h；产前检查每周12次；每日测血压3次，尿蛋白检查1次，隔日测体重；不用降压药；加强胎儿宫内情况；一般在门诊治疗，也可住院观察；37周后
11、可终止妊娠；小剂量镇静剂,第二十八页，共五十八页。,四子痫前期重度的治疗 应住院治疗，治疗原那么为解痉、镇静、降压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠 1.解痉 是治疗子痫前期重度的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压病症，控制和预防子痫的发作。,第二十九页，共五十八页。,硫酸镁是首选的解痉药物1.作用机制:抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导。降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制抽搐发生。降低对血管紧张素的反响性。促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生。解除子宫胎盘血管痉挛。,第三十页，共五十八页。,2.硫酸镁药理作用：硫酸镁注入体内后血镁浓
12、度的上下，依据 药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而 改变。4g MgSO4静脉注射 15分钟内血镁浓度达2mmol/L，但很快下降至1.21.6 mmol/L，1.5 h后50%MgSO4转运至骨和其他细胞内 4h左右50%输注的MgSO4有肾脏排出。1 g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。,第三十一页，共五十八页。,3.硫酸镁的毒副反响：有效血镁浓度1.73mmol/L中毒血镁浓度 3mmol/L血镁浓度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚至呼吸心跳停止其他：面部灼热感、恶心呕吐,非常接近,第三十二页，共五十八页。,4.硫酸镁应用本卷须知：监测膝反射，呼吸16次/分、尿量25ml/h询问患者的感
13、觉呼吸困难、肢体肌肉软弱无 力、复视、语言不清。膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g肾功能不良而少尿者，应适当减量。慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心 瓣膜病变者慎用。注意体重与剂量的关系,第三十三页，共五十八页。,5.硫酸镁用药方案-：用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。方案：硫酸镁15 g+5%GS1000ml,以2.00.3/h滴速；停滴6小时后肌注硫酸镁5 g，一天总量20g，次日重复给药。适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者妊娠 高血压疾病子痫前期轻度患者,第三十四页，共五十八页。,方案：先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g，以后继续按方案治疗。适用于妊娠高血压子痫前期重度,第三十
14、五页，共五十八页。,方案：先肌注硫酸镁5g，以后继续按方案治疗。适用于妊娠高血压疾病子痫前期重度,第三十六页，共五十八页。,方案：先静脉注射硫酸镁4g+5%GS 20ml，推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同时肌注硫酸镁5g，然后继续治疗同方案 适用于子痫,第三十七页，共五十八页。,6.以下情况易发生镁离子中毒：A、血肌酐114.9umol/l,维持量应减半，必要时检测血镁浓度。B、低蛋白C、体重极低D、低钙时,第三十八页，共五十八页。,2.镇静1地西泮安定作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠 作用，用于辅助硫酸镁治疗。途径：静脉迅速进入中枢，生效快，维持时 间短。口服吸收快，1 h达峰
15、浓度。肌注生效慢，维持时间长。副作用：胎儿心率减慢、出生后Apgar 评分低、高胆红素血症、肌张力低。在4h内娩出者慎用。,第三十九页，共五十八页。,2哌替啶度冷丁作 用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，术后镇痛。剂量与途径：肌肉注射100 mg,1020 min起效，11.5h 达 峰浓度，镇痛时间34h副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。其 他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂,第四十页，共五十八页。,3.降压何时使用降压药?当舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg时,可使用降压药。选择降压药的注意点：药物对胎儿无毒副作用；降压不影响胎儿胎盘血供；防止血压急剧下降或下降过低。,第四十一页，
16、共五十八页。,降压药的作用机制抑制交感神经兴奋性，使血管扩张直接作用于血管。受体活性物质血管收缩 受体活性物质血管扩张作用于肾素血管紧张素醛固酮系统的转换酶，抑制血管紧张素转换为血管紧张素通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张减少钙跨膜内流,第四十二页，共五十八页。,常用降压药：肼屈嗪小动脉扩张剂，降压效果好，可增加心输出量，肾血浆流量及胎盘灌注量，我国无此药。拉贝洛尔为、受体阻滞剂，不影响肾及胎盘血流量；具有对抗血小板凝集，促肺成熟作用。剂量：50 100mg参加5%GS250500ml中静滴，血压稳定后改口服 100mg，一日2次。,第四十三页，共五十八页。,硝苯地平钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩 张，血压下降。剂量；10 mg，一日3次。注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。硝酸甘油为静脉扩张剂剂量：以微泵静脉滴入，从5g/min开始，根据 血压情况逐渐增加。禁用于青光眼、颅内压增高者。,第四十四页，共五十八页。,甲基多巴 兴奋血管中枢受体，抑制外周交感神经而起降 压作用。剂量：500mg口服，一日3次；或500mg参加10%GS