1、病例(bngl)分享,郑大一附院ICU 孙荣青 李菲菲,第一页，共二十七页。,患者，男，47岁，于2011-8-21日入院主诉：外伤后意识障碍一天。查体：嗜睡，瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，右侧肢体肌力差，双侧巴氏征阳性。既往史：高血压史20年，糖尿病史12年，平时皮下注射胰岛素，血糖控制7-9mmol/LCT：脑挫裂伤，左侧脑出血(ch xi)，蛛网膜下腔出血(ch xi)，肺挫裂伤，双侧胸腔积液。,病情(bngqng)介绍,第二页，共二十七页。,血常规：WBC 14.2*109/L，RBC 3.5*109/L,HB 103g/L,PLT 175*109/L,中性(zhngxng)88%肝
2、功能：ALT82u/L,AST66u/L,TP70g/L,ALB43g/L,GLO286/L,TI15mol/L。肾功能：BUN8.6mmol/L,CR104.9mol/L凝血功能：PT13:00s,APTT35S,TT14.6S,FIB36.46g/L 血糖：19mmol/L,病情介绍(jisho)-实验室检查,第三页，共二十七页。,入院(r yun)及入ICU诊断：1.多发伤：脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 肺挫裂伤 双侧肋骨骨折2.2型糖尿病3.高血压3级 极高危,病情介绍(jisho)-诊断,第四页，共二十七页。,入院后给予脱水降颅压，营养神经保护脑细胞治疗。抗感染，止咳化痰，胃粘膜保护剂预
3、防应激性溃疡。稳定血糖血压(xuy)及生命体征。对营养状态评估，制定营养方案。,第一阶段治疗(zhlio)(1)（8-21至8-23）,第五页，共二十七页。,6,营养(yngyng)风险筛查（NRS 2002）,A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。BMI20.5kg/m2?患者过去3个月体重下降吗？患者过去1周内有摄食减少吗？患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态(zhungti)评分。,本患者入院时应归属：患者有严重疾病，接受ICU治疗(zhlio)，进入步骤B。,入院时为患者进行营养风险筛查,第六页，共二十七页。,7,B
4、.营养(yngyng)筛选复筛表(N-2),第七页，共二十七页。,8,（1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养(yngyng)不良或有营养(yngyng)风险，即应该使用营养(yngyng)支持。（2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,虽然入院时的营养不良状态评估为正常，但通过营养风险筛查可以发现(fxin)本例患者存在营养风险（总分=3分），需及时进行营养支持治疗,营养(yngyng)状态评分结果与营
5、养风险的关系,第八页，共二十七页。,第一阶段治疗(zhlio)（2）,急性期目标量为20-25kcal/kg.d，患者70kg，应给予(jy)1400-1750kcal。给予肠内营养治疗，选择含膳食纤维的整蛋白制剂1.5kcal/ml能全力500ml/d，白普力500ml/d。24小时匀速鼻饲。血糖波动14.921.2mmol/L，胰岛素用量较大。血压波动140-190/90-105mmHg，硝普钠及乌拉地尔同时泵入。,第九页，共二十七页。,更换肠内营养制剂(zhj)康全力2000ml鼻饲：血糖控制良好，胰岛素用量减少。血糖稳定后血压渐平稳，硝普钠及乌拉地尔逐渐减量至停用，改为口服厄贝沙坦。,
6、第二阶段治疗(zhlio),第十页，共二十七页。,血糖(xutng)波动,8-21,8-22,8-23,8-24,8-25,8-26,8-27,第十一页，共二十七页。,白蛋白及前白蛋白变化(binhu),第十二页，共二十七页。,8-31 停用静脉降压药物，改为口服91 体温降至正常(zhngchng)，肺部感染控制9-2 神志转清，患侧肌力好转9-8 病情稳定，转出ICU病房 整个治疗过程，白蛋白基本正常，无营养不良状态,病情(bngqng)介绍结果,第十三页，共二十七页。,糖尿病营养(yngyng)推荐,ADA(美国糖尿病协会(xihu)营养推荐标准1：碳水化合物：膳食中碳水化合物总量较其来
7、源和种类对血糖有更大影响脂肪：饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸供能比小10%；其余6070%能量由单不饱和脂肪酸和碳水化合物共同提供膳食纤维：建议从广泛的食物中获得包括可溶性和不可溶性膳食纤维量为2535克/日,Nutrition principles and recommendations in diabetes.Diabetes Care.2004;27(S1):36-46,第十四页，共二十七页。,糖尿病专用型肠内营养制剂(zhj)特点,低血糖指数血糖浓度平稳降低糖化血红蛋白水平提高胰岛素敏感性，减少胰岛素用量确保(qubo)病患的蛋白质、脂肪以及微营养素的摄入,第十五页，共二十七页。,康全力（
8、Diason）的配方(pi fng)理念,降低碳水化合物的比例，供能比仅44.6%碳水化合物的种类是70%缓释淀粉和30%果糖增加单不饱和脂肪酸(MUFAs)的比例，高达26%含专利六种膳食纤维组合(MF6)可溶性膳食纤维含量(hnling)高达80%氮源来自单一大豆蛋白富含类胡萝卜素 低能量密度：0.75 kcal/ml 低渗透压225mOsmol/l,第十六页，共二十七页。,康全力 独特的配方(pi fng)适合高血糖患者的营养,1,2,3点符合ADA的推荐(tujin)标准,第十七页，共二十七页。,康全力(qunl)产品特点,第十八页，共二十七页。,康全力 的使用(shyng)方法,第十
9、九页，共二十七页。,20,高血糖：带来了什么(shn me)？,第二十页，共二十七页。,血糖(xutng),结论(jiln)：康全力能更有效地控制血糖水平,Z.Hofman et ai,Clinical Nutrition 2004,第二十一页，共二十七页。,胰岛素,结论(jiln)：两组对比 0.5h（P0.05）1h、2h（P0.01）,第二十二页，共二十七页。,23,第二十三页，共二十七页。,24,Conclusion：在现有高血糖专用(zhunyng)肠内营养制剂中，康全力的GI最低,Hofman Z et al.Asia Pac J Clin Nutr.2006;15:412-7,第
10、二十四页，共二十七页。,25,Conclusion：康全力更有效(yuxio)地控制血糖,Z.Hofman et ai,Clinical Nutrition 2004,第二十五页，共二十七页。,康全力适用于：、型糖尿病患者应激性高血糖患者；康全力有利于控制血糖水平、减少血糖波动(bdng)，从而改善重症患者预后；康全力的耐受性好，发生腹泻减少。,总结(zngji),第二十六页，共二十七页。,内容(nirng)总结,病例分享。1个月体重丢失5%（15%3个月）。白蛋白及前白蛋白变化。碳水化合物：膳食中碳水化合物总量较其来源和种类对血糖有更大影响。脂肪：饱和脂肪酸及多不饱和脂肪酸供能比小10%。膳食纤维：建议从广泛的食物中获得包括(boku)可溶性和不可溶性膳食纤维量为2535克/日。a.木薯淀粉为缓慢水解淀粉。2.富含膳食纤维，可溶性膳食纤维高达80%。初次喂养患者可从每小时20ml开始，最高不宜超过每小时125ml。总结,第二十七页，共二十七页。,