1、2022AACE甲状腺结节临床诊疗(zhnlio)指南,苏州九龙(ji ln)医院 内分泌科李晓赟2022-10-31,第一页，共四十页。,美国临床内分泌医师学会AACE、美国内分泌学院ACE以及意大利临床内分泌协会AME共同发布了甲状腺结节的诊断(zhndun)和管理指南，指南对 2022 版进行了更新，全文发表于 2022 年 5 月的 Endocrine Practice 杂志。,第二页，共四十页。,指南主要内容包括(boku)以下 7 个方面：,甲状腺结节的诊断和评估甲状腺结节的影像学检查甲状腺结节活检实验室检查放射性核素扫描(somio)甲状腺结节的管理和治疗妊娠期和儿童甲状腺结节的
2、管理,第三页，共四十页。,甲状腺超声及其他影像学检查(jinch),甲状腺超声检查适用范围 甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或疑心颈部淋巴结恶性病变(bngbin)的患者BEL 2,等级 A。不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段BEL 4,等级 C。,第四页，共四十页。,导致甲状腺结节恶性风险(fngxin)增加的因素,第五页，共四十页。,甲状腺超声图像的描述(mio sh)BEL 2,等级 A,超声报告应侧重结节恶性风险(fngxin)的分级情况。描述内容包括：位置，大小，形状，回声，内容，边界和血供。对多发性甲状腺结节，详细描述可疑恶性的结节而非最大的结节
3、。对可疑恶变的淋巴结，详细说明其颈部位置，数量，形状，大小，边界，内容，回声和血供。,第六页，共四十页。,甲状腺结节良恶性(xng)的超声鉴别,第七页，共四十页。,恶性结节(ji ji)的超声特点,第八页，共四十页。,恶性结节(ji ji)的超声特点,第九页，共四十页。,甲状腺结节的超声恶性风险(fngxin)分级BEL 4，等级 C,低风险(fngxin)结节超声特征恶性风险(fngxin)约为 1%：甲状腺囊肿 大局部的囊性结节伴彗星尾征 等回声海绵状结节,第十页，共四十页。,中等风险结节(ji ji)超声特征恶性风险约为 5%-15%：,轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光
4、滑时，出现以下特征 中央血管生成；弹性(tnxng)成像硬度增加；伴粗大钙化或边缘连续性钙化；伴不明强回声灶,第十一页，共四十页。,高风险结节超声特征(tzhng)恶性风险约为 50%-90%：,结节至少出现以下 1 个特征 显著(xinzh)低回声相对于周围肌肉组织；微小钙化灶；不规那么边缘；纵横比 1；囊外生长；局部淋巴结可疑病变,第十二页，共四十页。,超声引导下的细针穿刺(chunc)简称 FNA,FNA 指征,超声图像与 FNA 推荐强度关系(gun x)见上图BEL 4，等级 C,第十三页，共四十页。,FNA 指征,直径5 mm 的低风险结节，应进行超声监测而非活检BEL 3，等级(
5、dngj)B。直径为 5-10 mm 且超声出现可疑恶性特征时高风险超声特征，可选择 FNA 活检或严密监测BEL 3，等级 B。,第十四页，共四十页。,符合以下描述的甲状腺结节，推荐(tujin)进行 FNABEL 2，等级 A：,囊下或气管旁病变；可疑淋巴结或甲状腺外侵犯；有甲状腺癌个人或家族史；伴有并发症如发声困难；高风险结节且直径10 mm；中等风险结节且直径20 mm；低风险结节直径20 mm 且结节不断(bdun)长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗 闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检。BEL 2，等级 A,第十五页，共四十页。,多个可疑(ky)结节和淋巴结的
6、FNA,当多于 2 个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行 FNA。BEL 3，等级(dngj)C 假设进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检。BEL 2，等级 B 当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行 FNA 活检。BEL 2，等级 A 建议检测淋巴结 FNA 洗脱液中甲状腺球蛋白Tg和降钙素水平BEL 2，等级 A,第十六页，共四十页。,混合性结节(ji ji)的 FNA,建议 FNA 取实性成分进行活检BEL 3，等级 B优先对有血管生成的区域进行取样BEL 4，等级 C对 FNA 取出的样本(yngbn)和液性成分均进行细胞学检测BEL 2，等级 A,第十七页，
7、共四十页。,甲状腺偶发(u f)瘤的 FNA,根据前文结节的诊断标准管理甲状腺偶发瘤BEL 2，等级 A 由 CT 或 MRI 发现的偶发瘤，需进行超声评估后再决定是否实施 FNA 活检BEL 2，等级 A 由 18FDG PET 显像发现的偶发瘤尤其是局灶性摄取(shq)具有高恶性风险，因此需要同时进行超声评估和 FNA 活检BEL 2，等级 A,第十八页，共四十页。,其他(qt)诊断性影像学检查,CT 和 MRI：不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段BEL 2，等级 A，但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法BEL 3，等级 B。PET/
8、CT：只作为术前对具有(jyu)侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估BEL 3，等级 B。,第十九页，共四十页。,其他(qt)超声技术,弹性成像：可检测结节的硬度，当超声和细胞学检查不能明确诊断时，可作为补充检查手段，但不可(bk)完全取代 B 超BEL 2，等级 A，当弹性成像显示结节硬度增加时，应进行 FNA 活检BEL 2，等级 B超声造影：不推荐用于诊断甲状腺结节BEL 3，等级 C，只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域的评估BEL 3，等级 B,第二十页，共四十页。,实验室检查(jinch)
9、,甲状腺激素TSH 为必测工程BEL 1，等级 A；假设 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3；假设 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAbBEL 2，等级 A。当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体BEL 3，等级 B。不推荐(tujin)将血清甲状腺球蛋白Tg用于诊断甲状腺结节BEL 2，等级 A。甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平BEL 4，等级 D。建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAbBEL 3，等级 B。,第二十一页，共四十页。,降钙素 有以下情况时建议检测降钙素水平(shupng)：有可疑超
10、声图像或细胞学不能确定良恶性BEL 3，等级 B；疑似髓样癌MTC或多发性内分泌肿瘤 2 型MEN2以及有上述两种疾病家族史的患者BEL 2，等级 A 不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验BEL 3，等级 C。,第二十二页，共四十页。,PTH疑心结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测(jin c)PTH。BEL 3，等级 B,第二十三页，共四十页。,放射性核素扫描(somio),甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描BEL 2，等级 A在缺碘地区，当患者 TSH 水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节BEL 3，等级
11、 B单纯 TSH 升高，无论(wln)是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗BEL 2，等级 B,第二十四页，共四十页。,管理(gunl)和治理,1.FNA 活检细胞学分型不能诊断 首次 FNA 活检不能诊断的实性结节，建议重复 FNA 检查BEL 2，等级 A，假设重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的 CNBBEL 3，等级 C。假设一直无法获取(huq)足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。BEL 3，等级 C 临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性囊性50%结节，建议随访观察。BEL 3，等级
12、C,第二十五页，共四十页。,FNA 活检(hu jin)细胞学分型良性,随访 假设无临床病症，长期随访即可BEL 2，等级 A，建议每年(minin)进行一次超声检查和 TSH 监测BEL 3，等级 B，假设随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查BEL 3，等级 C。假设屡次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无病症性结节，可不随访BEL 3，等级 D。以下情况建议重复 FNA：-临床或超声有可疑发现BEL 3，等级 B-结节体积增长50%或出现临床病症BEL 2，等级 A,第二十六页，共四十页。,药物(yow)治疗,不推荐使用左旋甲状腺素LT4抑制治疗BEL 1，
13、等级 A。碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗BEL 2，等级 B。亚临床甲减或自身(zshn)免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐 LT4 替代治疗BEL 2，等级 A。甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来防止复发BEL 2，等级 A,第二十七页，共四十页。,手术(shush),当因结节造成(zo chn)局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗BEL 2，等级 B。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，MNG 那么首先甲状腺全切术BEL 2，等级 A,第二十八页，共四十页。,经皮无水酒精(jijng)注射PE
14、I,以下情况推荐使用 PEI：甲状腺囊肿和混合性液性成分居多结节BEL 1，等级 A；复发的良性囊性结节作为一线治疗方法BEL 1，等级 A 混合性结节需在治疗前对实性成分取样BEL 3，等级 B。以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成(zo chn)压迫病症的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。,第二十九页，共四十页。,热消融术,进行性增长或有病症的实性/混合性结节可进行激光或射频消融(xiorng)治疗BEL 2，等级 C。在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类BEL 3，等级 B,第三十页，共四十页。,放射性碘治疗(zhlio)适应证：,高功能/有病症的甲状腺肿，特
15、别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者BEL 2，等级(dngj)A非毒性 MNG 伴冷结节时，治疗前应进行 FNA 检查BEL 3，等级 B 治疗前防止使用碘造影剂或含碘药物BEL 2，等级 A 情况允许，治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用BEL 2，等级 B 禁忌证：妊娠和哺乳期妇女BEL 2，等级 A育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验BEL 2，等级 A,第三十一页，共四十页。,治疗(zhlio)后随访：,建议长期监测(jin c)甲状腺功能BEL 2，等级 A。假设治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗BEL 3
16、，等级 B。,第三十二页，共四十页。,FNA 活检(hu jin)细胞学分型不确定,低风险：在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗BEL 3，等级 C。重复 FNA 并请有经验的细胞病理学家对结节做进一步的评估BEL 3，等级 B。不推荐将 CNB 作为常规评估手段BEL 3，等级 C。分子标记(bioj)物检对此类病变的意义尚没有定论，因此不予评价BEL 3，等级 D,第三十三页，共四十页。,高风险：,对大局部此类患者，推荐手术治疗BEL2，等级(dngj)A。推荐进行甲状腺次全切除术。结合临床情况、对侧甲状腺结节、病人的意愿等考虑是否进行甲状腺全切术BEL2，等级 A。通常不需要冰冻切片BEL4，等级 D。多学科会诊讨论患者的治疗方式后，结合临床情况和超声特征，少数患者需要密切随访BEL4，等级 C。,第三十四页，共四十页。,FNA 活检细胞学分型可疑(ky)恶性,推荐手术治疗BEL，等级(dngj)A。标本细胞数缺乏或需要获取更好的细胞学特征时，建议重复 FNABEL3，等级 B。可进行术中冰冻切片BEL 3，等级 B,第三十五