1、病 案 讨 论,朱 华,第一页，共三十五页。,患者 男 45岁主诉：排便不成形，腹痛9月，直肠癌造楼术后7月，化疗后3月，肝转移介入(jir)术后20天，背痛10天现病史：7+月前腹痛，为持续隐痛，偶尔阵发性加剧，外院考虑直肠癌伴肝转移，行姑息性乙状结肠癌造瘘术，术后病检示高分化腺癌，行PLF化疗方案六周。2012年3-4月先后行两次肝转移病灶介入治疗（注入药物5-Fu1.0+E-ADM40mg+羟基喜树碱10mg及碘化油10ml）,病史(bn sh)资料,第二页，共三十五页。,全身(qun shn)骨扫描,第三页，共三十五页。,全身(qun shn)骨扫描,右侧颅骨、左侧(zu c)第2肋后
2、段异常显像剂浓聚灶；肝区可见较浅淡的显像剂浓聚灶。,第四页，共三十五页。,如何(rh)进一步检查？,第五页，共三十五页。,SPECT/CT断层并图像(t xin)融合,第六页，共三十五页。,断层(duncng)融合图像,CT断层融合示：肝内可见多个(du)巨大的团块状密度应，密度不均匀，可见多个(du)钙化影，右后叶团块状密度影可见显像剂浓聚。,第七页，共三十五页。,问题肝内点状及片状的高密度影是什么？肝右后叶组织(zzh)显像剂浓聚的原因是什么？,第八页，共三十五页。,辅助(fzh)检查,肿瘤(zhngli)标记物,第九页，共三十五页。,血生化(shn hu),辅助(fzh)检查,第十页，共
3、三十五页。,头颅(tul)CT,第十一页，共三十五页。,肝脏(gnzng)CT（平扫+增强）,第十二页，共三十五页。,右侧额叶部分骨质破坏，颅骨内外可见软组织密度影，增强扫描呈现不均匀(jnyn)强化，肿块向内轻度压迫脑实质，其余脑实质未见异常密度影及强化灶肝脏体积增大，各叶比例失调，实质内可见多个大小不等团块状及结节状密度影，较大者占据左内叶及右前叶，大小约1512cm，肿块密度不均匀，瘤体内可见点状、小片状高密度影（介入治疗术后改变）,CT报告(bogo),第十三页，共三十五页。,有无修正(xizhng)诊断？,第十四页，共三十五页。,临床(ln chun)诊断,直肠癌造瘘术后肝转移(zh
4、uny)化疗后伴骨转移(zhuny),第十五页，共三十五页。,讨论(toln),正常情况下除全身(qun shn)骨显影清晰外。泌尿系统可聚集放射性，骨外软组织一般不显影（不摄取99mTc-MDP）Loutfi等将骨外软组织摄取骨显像剂分为3种情况显像剂质量和操作技术等引起的技术伪影泌尿系统排泄显像剂所致多种病理因素所致异常摄取,第十六页，共三十五页。,一、引起骨外组织(zzh)聚集人为和技术的因素,99mTc-MDP的体表污染和脏器残留尿液或放射性核素注射时不当或失败(shbi)所致污染显像前使用其他放射性核素，软组织和器官也会有残留,第十七页，共三十五页。,放射性药物的质量 放射性药物的质
5、量是影响图像质量的主要原因(yunyn)，包括标记物的化学纯、放化纯和药物稳定性等。影响化学纯非放射性杂质是发生器氧化铝层析柱的铝影响放化纯的放射性杂质发生器柱中因辐射分解而还原的高锝酸根，即还原态99mTcO4标记后的放置时间不要超过6h。,第十八页，共三十五页。,图像采集伪像 图像采集伪像主要由仪器质量失控或在采集过程中患者体位移动所致(su zh)，以后者多见。,第十九页，共三十五页。,排除人为和技术因素后出现骨外放射性浓聚影应结合患者临床资料，应考虑患者自身(zshn)的病理学因素所致软组织和脏器对骨显像剂异常聚集的可能性,病理(bngl)因素,第二十页，共三十五页。,骨外软组织聚集(
6、jj)灶的良恶性分析,导致软组织和脏器对MDP的异常聚集的病理学因素中恶性肿瘤所占比例大于良性肿瘤及其他良性病变软组织恶性肿瘤显影，腺癌较鳞癌多见，且腺癌的99mTc-MDP浓聚程度高于鳞癌。恶性肿瘤的MDP浓聚程度与其分化程度无明显关系无论(wln)良、恶性病人其平均Hb和血色素均低于正常值,第二十一页，共三十五页。,第二十二页，共三十五页。,骨外软组织聚集骨显像剂的机制 软组织异常摄取骨显像剂的机制包括间质容积扩大、局部血流变化(binhu)、渗透性、钙化、内分泌改变、手术创伤、放射治疗、各种原发和转移性肿瘤、胸腹腔积液、炎症等。有报道显示多种原发肿瘤或转移肿瘤可异常摄取99mTc-MDP
7、，其机制尚不十分清楚。,第二十三页，共三十五页。,骨显像剂骨外软组织聚集的常见(chn jin)部位,肝脏不均匀的肝摄取多与肝癌或肝转移瘤有关结肠癌、神经母细胞瘤、乳腺癌、肺癌(fi i)和食道癌转移 弥漫性肝坏死、血清铝、胆管癌和淀粉样变性示踪剂制备不当而形成胶体时弥漫性肝摄取巨块型肝癌（原发性及转移性）弥漫性摄取,第二十四页，共三十五页。,肝脏(gnzng)显影,第二十五页，共三十五页。,肺原发性和转移性肺癌（如支气管肺癌、骨肉瘤）肾衰竭、甲状旁腺功能亢进、支气管肺炎和胸膜渗出 肺错构瘤和炎性假瘤高钙血症（包括肿瘤和广泛骨转移所致）、维生素D过多症、长期(chngq)使用磷酸盐、肾上腺皮质
8、类固醇和钙灌注治疗、结核及放射性肺炎,第二十六页，共三十五页。,双肺显影(xin yng),第二十七页，共三十五页。,乳腺正常妇女、各种不同的良、恶性损伤双侧对称性浓聚孕期和哺乳期、乳房肥大、月经期乳房充血(chngxu)不对称的摄取增加乳腺炎性损伤或肿瘤，常见于乳腺脓肿、乳腺炎、纤维囊性乳腺病、小叶增生以及分化差的原发癌和伴组织变性的腺癌,第二十八页，共三十五页。,单侧乳腺(rxin)显影,第二十九页，共三十五页。,乳腺癌术后结肠(jichng)显影,第三十页，共三十五页。,第三十一页，共三十五页。,泌尿系统异常肾显影泌尿系结石，其次肾占位性病变和肾下垂化疗(hu lio)引起的急性肾小管坏
9、死或间质炎症改变可使骨显像时肾脏弥漫性摄取增加,第三十二页，共三十五页。,其他胸腹部出现弥漫性示踪剂摄取恶性胸腹水或胸腹膜炎性反应四肢(szh)软组织弥漫性摄取肿瘤压迫肢体静脉淋巴回流障碍脑内骨显像剂聚集脑转移瘤新鲜的心肌梗死灶和心肌淀粉样病变,第三十三页，共三十五页。,问题(wnt),患者为肿瘤疾病且以易发生转移性肿瘤的疾病时可出现骨外显影，若骨扫描未发现骨转移而出现骨外显影，该怎么去判断？病例中患者为转移性巨块型肝癌，为何没有出现弥漫性摄取显像剂，是否(sh fu)与介入手术有关？,第三十四页，共三十五页。,内容(nirng)总结,病 案 讨 论。问题。泌尿系统可聚集放射性，骨外软组织一般不显影（不摄取99mTc-MDP）。显像剂质量和操作技术等引起的技术伪影。尿液或放射性核素注射时不当或失败所致污染。图像采集伪像主要由仪器质量失控或在采集过程中患者体位移动所致，以后者多见。恶性肿瘤的MDP浓聚程度与其分化程度无明显关系。有报道显示多种原发肿瘤或转移肿瘤可异常摄取99mTc-MDP，其机制(jzh)尚不十分清楚。不均匀的肝摄取多与肝癌或肝转移瘤有关,第三十五页，共三十五页。,