1、NCCN胃癌指南(zhnn)解读,可切除胃癌(wi i)治疗策略,第一页，共四十一页。,目录(ml),手术(shush)术后辅助治疗围手术期化疗,第二页，共四十一页。,2016NCCN指南：可切除胃癌(wi i)治疗原则,EMR或ESD,D1胃切除术或改良(giling)的D2淋巴结清扫术至少切取15枚淋巴结进行检查,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1.,第三页，共四十一页。,NCCN指南推荐(tujin)EMR和ESD用于早期胃癌的治疗,EMR或ESD治疗应用于满足下列条件的早期胃癌，治疗已
2、足够。病灶直径2cm组织病理学为高或中分化浸润深度未超过粘膜下层浅肌层无脉管浸润有明确的侧面和深处(shn ch)边界在小的早期胃癌中，ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有效，但要求术者具备更高的技巧和完备的器材，而且可伴发相关的并发症如穿孔等。日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径2cm且无溃疡形成的早期胃癌。以下情况被认为EMR或ESD切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术治疗早期胃癌：病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、侵犯粘膜下层深肌层，侧面或深处边缘阳性，或淋巴结转移。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
3、.Gastric Cancer.2016 V1.,第四页，共四十一页。,日本回顾性研究显示ESD整块切除(qich)肿瘤在早期胃癌治疗中更具优势,Ichiro O,et al.Gastric Cancer 2006;9:262270.,切除率（%）,3年（%）,p0.01,p=0.04,p=NS,p0.01,EMR：内镜下黏膜(ninm)切除术；ESD：内镜下黏膜剥离术,第五页，共四十一页。,对于进展期可切除胃癌D2根治术是指南公认的亚洲(y zhu)标准术式,亚洲(y zhu)指南均推荐D2根治术,1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology
4、.Gastric Cancer.2016 V1;2.JapaneseGastricCancerAssociation.GastricCancer.2011 Jun;14(2):113-23.3.胃癌(wi i)诊疗规范（2011年版）.,第六页，共四十一页。,Songun I et al.Lancet Oncol 2010;11:439-49.,NCCN指南基于Dutch研究15年随访(su fn)的结果推荐D2手术,D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌(wi i)相关死亡率,D1(n=380)D2(n=331),D1(n=380)D2(n=331),第七页，共四十一页。,NCCN指
5、南(zhnn)推荐保留胰脾的改良D2根治术,Songun I et al.Lancet Oncol 2010;11:439-49.,HR：1.34；95%CI：p=0.006,保留(boli)胰脾手术，15年OS,Dutch研究(ynji)亚组分析,第八页，共四十一页。,2014年发表(fbio)的系统性分析显示保留胰脾的D2手术胃癌相关死亡风险显著降低,D2手术(shush)有更优的趋势,排除较多患者(hunzh)接受胰脾切除术的研究后，D2手术明显优于D1手术,胃癌相关死亡风险,胃癌相关死亡风险,Jiang L,et al.Br J Surg.2014 May;101(6):595-604
6、.,第九页，共四十一页。,虽然东西方标准术式不同(b tn)但“至少切取15枚淋巴结”已成为共识,1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1;2.胃癌诊疗(zhnlio)规范（2011年版）.,第十页，共四十一页。,目录(ml),手术术后辅助治疗(zhlio)围手术期化疗,第十一页，共四十一页。,可手术(shush)胃癌患者（N3838）,单纯(dnchn)手术(N=1885）,手术术后辅助(fzh)化疗(N=1953）,The GASTRIC Group(Global Advanced/Adju
7、vant Stomach Tumor Research international Collaboration)综合了17个可手术胃癌患者术后辅助治疗的临床试验Meta分析显示：胃癌术后辅助化疗对OS，DFS获益明显,荟萃分析显示胃癌术后辅助化疗可显著提高患者生存期,GASTRIC Group,et al.JAMA,2010,303(17):1729-1737.,第十二页，共四十一页。,单纯(dnchn)手术 化疗组 风险比95%CI5-yr OS49.6%55.3%0.82 0.76-0.905-yr DFS48.7%54.0%0.82 0.75-0.9010-yr OS37.5%44.9%
8、NAM OS4.9 yr 7.8 yr NA,17项研究(ynji)共3,838例患者,辅助化疗(hu lio)5年和10年的绝对获益为5.7%和7.4%,这17项研究包含了不同的手术方式（D0，D1）与辅助化疗方案，因此选择方案有诸多因素需要考虑,GASTRIC Group,et al.JAMA,2010,303(17):1729-1737.,第十三页，共四十一页。,胃癌(wi i)辅助化疗的时机及适用人群,辅助化疗(hu lio)始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年1。,1.胃癌诊疗(zhnlio)规范（2011年版）.2.
9、NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1;,第十四页，共四十一页。,2016NCCN指南XELOX/XP方案被推荐为辅助(fzh)化疗的标准方案,XELOX/XP方案(fng n)被用于胃癌D2根治术后辅助化疗基于CLASSIC研究和ARTIST研究结果,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1.,第十五页，共四十一页。,CLASSIC 研究(ynji),主要终点(zhngdin)：3年DFS次要终点：O
10、S及安全性,研究(ynji)设计：,可切除的胃癌，II，IIIa或IIIb分期，先前未接受过放化疗D2根治术后1035例,XELOX希罗达：1000mg/m2 bid，d1-15 q3w奥沙利铂：130mg/m2 d1 q3w8周期,术后观察,随机化,Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.,第十六页，共四十一页。,XELOX显著延长(ynchng)患者3年DFS和OS,42,51,观察(gunch)组(n=515)78%,3年OS,Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.,OS,第
11、十七页，共四十一页。,XELOX方案在II期、IIIA、IIIB期的疗效稳定(wndng)、确切,分类(fn li),所有(suyu),疾病分期,亚组,风险比(95%置信区间),n,风险比,所有,II期,IIIA期,IIIB期,1,035,515,377,145,0.56,0.55,0.57,0.57,亚组分析：所有分期患者一致获益,Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.,0.4,0.6,0.80,1.0,1.2,1.4,风险比,第十八页，共四十一页。,不论是年轻患者（65岁),XELOX方案(fng n)都能获得很好的疗效,分类(fn
12、 li),所有(suyu),年龄(岁),65,65,亚组,风险比(95%置信区间),n,预期风险比,所有,1,035,766,269,0.56,0.62,0.48,亚组分析：不同年龄组患者稳定获益,0.2,0.4,0.60,1.0,1.2,1.4,风险比,0.80,1.6,Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.,第十九页，共四十一页。,XELOX联合化疗显著降低术后各类复发(f f)风险,下降40%,下降53%,下降17%,下降38%,术后复发(f f)比例,Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813
13、):315-21.,第二十页，共四十一页。,XELOX胃癌辅助(fzh)化疗耐受性良好,注：XELOX方案(fng n)中奥沙利铂的剂量为130mg/m2,级不良反应发生率(%),Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21.,第二十一页，共四十一页。,ARTIST试验(III期):可切除胃癌术后辅助(fzh)XP与XP+放疗的III 期试验,XP:希罗达 2000 mg/m2/day d1-14顺铂 60 mg/m2 d1 q3w最多 6 疗程(liochng),D2 根治(gnzh)胃癌,主要终点:3年无病生存率次要终点:总生存,毒性,生物
14、标记分析458 例患者随机化,随 机化,XP:2 疗程,希罗达 1625 mg/m2/day+放疗 45 Gy5周,XP:2 疗程,Lee,et al.J Clin Oncol.2012 Jan 20;30(3):268-73.,第二十二页，共四十一页。,总体而言，增加放疗(fn lio)（XRT）并没有显著延长无病生存(DFS;P=0.0862),亚组分析(fnx)显示：加放疗后 显著延长淋巴结阳性患者DFS（IB,II vs III,IV;P=0.0471 HR,0.6865;95%CI,0.4735-0.9952;）,相比术后化疗，联合化放疗对N+的患者(hunzh)可能有更多获益,Le
15、e,et al.J Clin Oncol.2012 Jan 20;30(3):268-73.,第二十三页，共四十一页。,XP方案和XELOX辅助化疗疗效(lioxio)相当,3年DFS,3年DFS,Bang YJ,etc Lancet.2012 Jan 28;379(9813):315-21Lee,et al.J Clin Oncol.2012 Jan 20;30(3):268-73.,第二十四页，共四十一页。,NCCN2016指南明确(mngqu)推荐含氟尿嘧啶方案为术后放化疗方案,R0切除后，pT2N0患者推荐(tujin)辅助放化疗，删除D2术后单纯化疗,NCCN Clinical Pr
16、actice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1.,第二十五页，共四十一页。,2016NCCN指南(zhnn)氟尿嘧啶/卡培他滨被推荐为放化疗的方案之中,INT-0116研究：奠定了氟尿嘧啶/卡培他滨在胃癌辅助放化疗中的重要(zhngyo)地位,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer.2016 V1.,第二十六页，共四十一页。,Macdonald JS,et al.N Engl J Med.2001 Sep 6;345(10):725-30.,术后辅助(fzh)放化疗 INT-0116研究设计,大部分肿瘤(zhngli)位于胃远端:20%为贲门癌;69%为T34 期;85%有淋巴结转移,随机(su j),第二十七页，共四十一页。,Macdonald NEJM 345:725-730;2001,Macdonald JS,et al.N Engl J Med.2001 Sep 6;345(10):725-30.,48%,31%,3年生存率,3年无复发(f