1、以循证医学(yxu)为基础,从Medline检索过去10年的临床研究文献(wnxin)。检索范围包括感染(infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由23个专家评估,以2830d存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据,第一页，共三十一页。,以循证医学(yxu)为基础,SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南(zhnn)召开第2次会议,并在2003年12月定稿最终11个组织的44位危重病、呼吸
2、和感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南其中成人指南中共提出46条推荐意见,第二页，共三十一页。,Delphi分级(fn j)系统标准,第三页，共三十一页。,指南(zhnn)概要,第四页，共三十一页。,早期复苏-1(推荐(tujin)级别:B级),一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极(jj)的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70,第五页，共三十一页。,早期复苏-2(推荐(tujin)级别:B级),若液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍
3、未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min)以达到上述(shngsh)复苏目标,第六页，共三十一页。,病源(bn yun)学诊断,抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐(tujin)级别:D级)。为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别:E级)。,第七页，共三十一页。,抗生素治疗(zhlio),诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级)。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能(knng)致病微生物(细菌或真菌)的广
4、谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。,第八页，共三十一页。,抗生素治疗(zhlio),为阻止细菌(xjn)耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素4872h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d(推荐级别:E级)若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级)。,第九页，共三十一页。,控制(kngzh)感染源,评估和控制感染灶(推荐级别:E级)根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级)若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔(chunkng)、胆囊炎或小肠缺血)
5、,应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源(推荐级别:E级)。,第十页，共三十一页。,控制(kngzh)感染源,若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染(gnrn)或感染(gnrn)性休克的感染(gnrn)源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。,第十一页，共三十一页。,液体(yt)治疗,复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他(qt)液体(推荐级别:C级)。对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(
6、血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。,第十二页，共三十一页。,升压(shn y)药的应用,如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使(jsh)低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级)去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别:D级)。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级)。,第十三页，共三十一页。,升压(shn y)药的应用,条件许可的情况下,应用升压(shn y)药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:
7、E级)。对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04U/min(推荐级别:E级)。,第十四页，共三十一页。,强心药物(yow)的应用,充分液体复苏后仍然(rngrn)存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级)不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。,第十五页，共三十一页。,糖皮质激素的应用(yngyng),对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松
8、200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d(推荐级别(jbi):C级)。每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。,第十六页，共三十一页。,重组活化(huhu)蛋白C(rhAPC),对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)25分、感染(gnrn)导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级)。,第十七页，共三十一页。
9、,血液制品的应用(yngyng),一旦组织低灌注纠正(jizhng),同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到7090g/L(推荐级别:B级)。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。,第十八页，共三十一页。,血液制品的应用(yngyng),不推荐(tujin)应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别:B级)。血小板计数5010-3/L(推荐级别:E级)。,第十九页，共三十一页。,感染所
10、致(su zh)ALI和(或)ARDS的机械通气,ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别:B级)。采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症(推荐级别:C级)。采用能防止呼气(h q)末肺泡塌陷的最低呼气(h q)末正压(PEEP)(推荐级别:E级)。,第二十页，共三十一页。,感染所致(su zh)ALI和(或)ARDS的机械通气,应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台(pngti)压通气的ARDS患者,若体位改变无明
11、显禁忌证,可采用俯卧位通气(推荐级别:E级)。机械通气的患者应采用45角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别:C级),第二十一页，共三十一页。,感染所致(su zh)ALI和(或)ARDS的机械通气,当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:1.清醒;2.血流动力学稳定(未使用升压药);3.无新的潜在严重病变;4.需要低的通气条件及PEEP;5.面罩(minzho)或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)。,第二十二页，共三十一页。,镇静(zhnjng)、镇
12、痛和肌松药使用,首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B级)。无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少(jinsho)持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量(推荐级别:B级)。肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用(推荐级别:E级)。,第二十三页，共三十一页。,控制(kngzh)血糖,严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别(jbi):D级)。严重的脓毒症患者的血
13、糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。,第二十四页，共三十一页。,肾脏替代(tdi)治疗,并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于(duy)血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。,第二十五页，共三十一页。,碳酸氢盐治疗(zhlio),pH7.15时不推荐(tujin)应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。,第二十六页，共三十一页。,深静脉血栓(xushun)(DVT)的预防,严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少(jinsho)、重度凝血病、活动性出血、近期脑出
14、血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别:A级)。,第二十七页，共三十一页。,应激性溃疡的预防(yfng),所有严重感染(gnrn)患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别:A级)。,第二十八页，共三十一页。,支持(zhch)治疗强度,应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定(judng)治疗的强度(推荐级别:E级)。,第二十九页，共三十一页。,第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,以循证医学为基础(jch)。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指南召开第2次会议,并在2003年12月定稿。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级)。没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级)。首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别:B级)。支持治疗强度,第三十一页，共三十一页。,