1、严重(ynzhng)肺部感染诊治策略,第一页，共五十六页。,肺炎(fiyn)的CRX,第二页，共五十六页。,肺炎损害(snhi)的靶结构,终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质(shzh)炎症,第三页，共五十六页。,肺部感染(gnrn)的特点,肺部感染是临床最常见的感染性疾病 呼吸道感染的发病率和病死率居高不下 肺炎居死亡最常见原因(yunyn)的第6 位 占各种医院感染死亡原因的首位,第四页，共五十六页。,肺炎(fiyn)发生率和病死率升高的原因,病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染(gnrn)增加 病原学诊断困难 抗生素不合理使用致细菌耐药性
2、增加 人口贫困化,第五页，共五十六页。,肺炎(fiyn)的分类,*社区获得(hud)性感染可通过社区内(医院以外的环境)接触获得(hud)医院获得性感染(院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致,第六页，共五十六页。,肺炎的发生(fshng)机制,宿主防御(fngy)功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散进入，引起肺炎。,细菌(xjn)进入呼吸道的过程,直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染,第七页，共五十六页。,VAP的内源性吸入机制
3、(jzh),健康人：4570%睡眠时口咽分泌物微量吸入MV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90%气管(qgun)导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏声门下腔隙容量：气管切开515ml；经鼻气管插管26ml；定植菌，菌量1081010cfu/ml，是VAP的细菌储存库,第八页，共五十六页。,VAP的外源性吸入机制(jzh),呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散(kusn)频繁的更换管道（24-48h）增加污染机会合理管道更换：7天一次为宜病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等：消毒不严格，通过气溶
4、胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道,第九页，共五十六页。,重症肺炎(fiyn)（CAP）,意识障碍 呼吸频率 30 次/分 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气 血压 90/60 mmHg 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大(kud)50%尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析,第十页，共五十六页。,多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险(wixin)因素研究,0.0001,4.71,无效初始(ch sh)治疗,0.019,2.63,菌血症,0.016,2.85,休克(
5、xik),0.0007,3.09,严重基础疾病,p 值,相对危险度,变量,Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31,重症肺炎病死率相关的独立危险因素,第十一页，共五十六页。,感染的初始(ch sh)治疗与死亡率,*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他(qt)研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Cri
6、t Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.,HAPVAP,第十二页，共五十六页。,欧洲CAP住院患者(hunzh)各种病原菌的发病率,Mark Woodhead,CAP Guidelines-An International Comparison,Chest 1998;113:183s-187s,第十三页，共五十六页。,肺炎(fiyn)病原菌的分布频率（N4543）,Chest 2005;128:3854,第十四页，共五十六页。,中国(zhn u)的CAP流行病学,2003.12-2004.11我国社区
7、获得性肺炎患者(hunzh)的病原体检测结果1,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸(hx)杂志。2006;29(l):3-8.,阳性率(%),自2003-2004 我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测,第十五页，共五十六页。,ICU-HAP最常见(chn jin)的病原菌,铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷伯菌不动杆菌属金黄色葡萄球菌(p to qi jn)嗜麦芽窄食假单胞菌,第十六页，共五十六页。,HAP发病(f bng)时间与病原菌的关系,早发(5d)晚发(5-30d),第十七页，共五十六页。,国内HAP的病原菌谱,荟萃(hucu)
8、分析，全国19901998年，6062株菌,第十八页，共五十六页。,制定适当治疗方案(fng n)的要素,微生物学资料（体内外敏感性的差别）单药治疗和联合治疗 剂量(jling)和用药频率与疗程 穿透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素应用史,Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.,第十九页，共五十六页。,重症肺部感染的流行病学(li xn bn xu)要点,HAP、VAP和HCAP常见需氧G-杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属，或G+球菌如金黄色葡萄球菌，多为MRSA，由厌氧菌所致VAP少见军团菌发病率变化较大免疫功能正常病人，真菌
9、和病毒感染并不常见病人群体、医院和ICU类型不同(b tn)，MDR发生率不同(b tn)。MDR病原体多从病情严重、有基础疾病、有发生HCAP危险因素、晚发性HAP和VAP的病人中分离得到,第二十页，共五十六页。,经验性治疗(zhlio),尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率选用适当的足够覆盖病原菌的抗生素重症肺炎需要“重锤猛击”经验性治疗需要考虑(kol)：当地病原菌流行病学资料 MDR的危险因素,第二十一页，共五十六页。,HAP-MDR的危险(wixin)因素,既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间(shjin)为5天或更长社区或其他医疗机构中抗生素耐药频率高免疫抑制性疾病和/或免疫抑制
10、剂治疗,ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388,第二十二页，共五十六页。,降阶梯(jit)治疗的抗生素选择,重症HAP 免疫低下并发HAP 先期已接受抗生素治疗 机械通气(tng q)大于1周的VAP 可能产ESBLs菌株感染,（应用(yngyng)碳青霉烯类抗菌素的指征）,第二十三页，共五十六页。,经验性治疗(zhlio)HAP指南1,HAP:医院获得(hud)性肺炎;VAP:呼吸机相关性肺炎;HCAP:医护相关性肺炎*如果有MRSA危险因素或者当地发生率很高1.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388
11、-416.,第二十四页，共五十六页。,抗生素对耐药菌的选择(xunz)作用,第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌（VRE）产ESBL的克雷白菌、大肠埃希菌耐-内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌艰难梭状芽孢(y bo)杆菌喹诺酮类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌）,Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345.,第二十五页，共五十六页。,临床(ln chun)主要的耐药细菌,革兰阳性(yngxng)球菌葡萄球菌：MRSA，VISA肺炎链球菌：PNSSP（PRSA，PISP）肠球菌：VRE革兰阴性杆菌肠杆菌科
12、细菌如大肠、肺杆：ESBLs，AmpC糖非发酵菌如绿脓、不动：耐碳青霉烯类泛耐药,第二十六页，共五十六页。,HAP病原体的目标(mbio)治疗 A,对铜绿假单孢菌肺炎，推荐采用联合(linh)治疗（单药治疗耐药发生率很高），虽然联合(linh)治疗不一定能预防耐药发生，但联合(linh)治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗不动杆菌属肺炎，最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果,2005,ATS,第二十七页，共五十六页。,HAP病原体的目标(mbio)治疗 B,对于ESBL（+）的肠杆菌科，应该避免单一使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类。（II
13、类证据）对于MDR G菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（II类证据）。（有关这种治疗(zhlio)还需要更多的研究）,第二十八页，共五十六页。,铜绿(tngl)假单胞菌感染的抗菌药物选择,青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂(h j)：头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 替卡西林-克拉维酸碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,第二十九页，共五十六页。,泛耐药铜绿(tngl)假单胞菌感染治疗策略,常见感染VAP术后腹腔感染ICU重症患者治疗多粘菌素B、E
14、：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合(linh)？头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平新药研发？联合丙球、胸腺肽,第三十页，共五十六页。,不动杆菌感染(gnrn)的抗菌药物选择,青霉素类：哌拉西林(x ln)头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟含酶抑制剂：头孢哌酮-舒巴坦 氨苄西林-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，等氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素,第三十一页，共五十六页。,泛耐药不动杆菌感染的治疗(zhlio)策略,常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿(xingfng)不同之处四环素类，
15、如多西环素、米诺环素有一定作用甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强,第三十二页，共五十六页。,嗜麦芽窄食单胞菌感染(gnrn)的治疗,复方磺胺甲噁唑（SMZco）内酰胺酶抑制剂合剂(h j)头孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉维酸哌拉西林-三唑巴坦环丙沙星阿米卡星（敏感率低）,第三十三页，共五十六页。,常见(chn jin)革兰阳性菌,金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性(ynxng)葡萄球菌肠球菌肺炎链球菌-溶血性链球菌草绿色链球菌,第三十四页，共五十六页。,金黄色葡萄球菌(p to qi jn)肺炎,第三十五页，共五十六页。,ICU与MRSA,美国医院感染监测(jin c)系统报告：金葡菌是肺炎最常见病
16、原菌（17%、1992-1998）金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（12%）MRSA分离率高（53.5%、1999）与前5年（1994-1998）相比，升高了40%,Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22李毅,等.ICU细菌(xjn)耐药性监测.北京医学,2002;24(1):3-5,北京协和医院：MRSA高达(o d)87%,第三十六页，共五十六页。,1.摘自CDC.Available at:http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.Tambyah PA,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:436-8.3.Campbell AL,et al.Infect Control Hosp Ep