1、主动脉内球囊反搏心血管外科围术期应用(yngyng)专家共识解读,国家(guji)心脏病中心 阜外医院SICU 张永辉,第一页，共十九页。,背 景,IABP仍是目前临床应用最为广泛的机械循环辅助装置美国每年约70,000植入IABP，至今超过1百万(bi wn)例调查研究显示IABP临床的应用各医疗机构差异显著：适应症选择应用时机辅助效果IABP应用的缺乏循证医学指导主动脉内球囊反搏心血管外科围术期应用专家委员会,第二页，共十九页。,适 应 症,共识1：高危患者(hunzh)CABG术前预防植入IABP a A,高危患者：左主干病变广泛弥漫冠状动脉病变二次手术EF30%二尖瓣返流、室间隔穿孔血
2、流动力学不平稳(pngwn)获益：降低AKI发生率降低低心排发生率减少血管活性药物用量减少ICU滞留时间降低死亡率,第三页，共十九页。,适 应 症,共识2：药物治疗无效的低心排考虑植入IABP，尤其是缺血导致的低心排。I C减少儿茶酚胺类药物的心肌(xnj)损伤减少心脏做功、心脏充分休息辅助心脏做功，满足外周灌注，减少MODS心室机械辅助装置植入前后的辅助心脏移植的过渡,增加冠脉流量(liling)：舒张压增加30%70%缩短左心室等容收缩期，降低心肌氧耗降低后负荷：收缩压峰值降低5%15%降低前负荷：降低LV舒张末压和容积10%15%增加心排0.51.0L/min，10%20%，最高30%,
3、第四页，共十九页。,适 应 症,共识3：在体外循环手术术中停机失败后一次以上，考虑植入IABP I C 缺血导致(dozh)的停机困难其它原因效果差共识4：对于除了单独CABG手术以外的心脏手术使用IABP辅助循环获益有限 b B手术类型和IABP置入时间影响预后其它类型手术死亡率高2倍术前应用降低心血管事件,第五页，共十九页。,适 应 症,共识5：围术期右心衰药物治疗无效IABP辅助可以获益b B右冠收缩期舒张期双期供血对右心缺血改善有限能够稳定右心衰血流动力学通过改善左心室功能，室间隔运动(yndng)帮助右室,第六页，共十九页。,适 应 症,共识6：有IABP植入的适应症，尽早植入。CI
4、ABP临床适应症降低冠心病患者围术期死亡率（14.5%vs 5.3）和MACE事件（29%vs 6.6%)缓解心绞痛症状、降低ST抬高幅度、预防心动过速缺血性二尖瓣返流，稳定血流动力学室间隔穿孔：增加MAP，CO，降低右室压、PAWP心脏移植或其它机械(jxi)辅助的过渡,第七页，共十九页。,禁 忌 症,共识7：重度主动脉瓣反流，主动脉病变：如主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉外伤以及重度的主动脉粥样硬化等C主动脉返流，无法增加根部舒张压，增加冠脉流量有个案报道夹层中应用：慎重确保球囊位于(wiy)真腔，合适的球囊穿刺部位动脉瘤，远端栓塞,第八页，共十九页。,并 发 症,共识8:植入IABP前，有条
5、件的单位术前行超声评估双侧股动脉的情况。选择搏动好、病变轻的的一侧植入；对于股动脉病变严重无法置入者选择其它路径植入，选择合适的球囊导管；无鞘植入；高危患者适当抗凝。I C肢体缺血是最常见并发症，严重者可发生骨筋膜室综合征，甚至截肢高危因素：女性(nxng)，周围血管病，高龄，糖尿病，吸烟以及高血压等原因：低血容量、低血压股动脉细、狭窄或者血管痉挛血栓或者动脉粥样硬化斑块脱落球囊导管或鞘管直径过大直径5mm的血管 8F导管不影响肢体远端血流,第九页，共十九页。,并 发 症,共识9:一旦出现肢体缺血的症状，积极处理不能缓解，要立即停止IABP辅助并拔出导管，需要继续辅助的患者选择其他的植入部位。
6、球囊在撤除的过程中，动脉粥样硬化的斑块或者血栓脱落可能引起动脉栓塞，注意在拔出导管后要严密监测下肢血运。I C血管损伤59，严重并发症小于1血小板减少小于150,000mL或下降大于50原因：机械性损伤或者HIT发生率57.9不增加出血风险和院内死亡率球囊破裂(pli)或者球囊内血栓形成表现：反搏波小时，导管内可见血液原因：动脉粥样硬化或者钙化斑块发生率小于0.5,第十页，共十九页。,植入路径(ljng)的选择,共识10：对于经股动脉(dngmi)植入失败或者对于腹主动脉(dngmi)、动脉(dngmi)、股动脉(dngmi)闭塞或者上述部位手术者可以选择其他部位植入。a B发生率：1.9%6
7、.2%升主动脉、锁骨下动脉或者腋动脉与股动脉相比不增加并发症经腋动脉或锁骨下动脉，利于康复训练和转运,第十一页，共十九页。,植入后管理(gunl)-抗凝,关于抗凝管理常规抗凝无证据支持抗凝出血的并发症多于缺血无抗凝不增加肢体缺血的发生率共识11：有选择的抗凝方案：对于围术期心肌缺血、房颤、瓣膜置换、近期或复发的静脉血栓(xushun)、持续血滤，以及存在血栓(xushun)形成高危因素的病人如对于有周围血管病变、女性以及高龄的患者给予静脉肝素或低分子肝素抗凝。a B,第十二页，共十九页。,停 机,共识12：如果出现下肢缺血、气囊功能障碍、严重的血小板减少或者感染等并发症时提示尽早撤除IABP。
8、C植入侧肢体动脉波动，必要时行血管超声皮肤温度，颜色肢体直径，肌肉张力，有无(yu w)水肿穿刺部位出血，血肿监测血小板，血红蛋白变化趋势监测凝血功能，尤其是对于抗凝病人，避免抗凝多度球囊破裂：反拨波消失，导管内见血液,第十三页，共十九页。,停 机,共识13:小剂量的血管活性药物支持,且依赖性小；心排满意；可以考虑撤除IABP。C重要指标：血压，心率，PCWP，血管活性药物剂量，BNP非重要指标：意识(y sh)状态，心输出量，尿量，Hb，CVP，血气IABP辅助过程中，收缩压偏低，撤除过程中血压升高作为依据缺乏敏感性借助，血流动力学监测，超声，胸片，生化以及血气综合判读呼吸机先后顺序？澳大利
9、亚47%先撤IABP意大利超过50%先脱呼吸机心肺交互作用，先脱呼吸机有利于更充分评价左心功能,第十四页，共十九页。,停 机,共识14:开始撤除IABP时可以选择减少辅助频率或减少球囊容积，亦可两者结合。C没有直接证据显示那种方式更有利回顾性研究表明，减少球囊容积，血流动力学更平稳，乳酸水平更低降低反搏条件后，动态评价球囊静止时间小于30分钟，避免(bmin)血栓形成撤除之前充分评估凝血状态，抗凝者先中和肝素,第十五页，共十九页。,局 限 性,共识15:IABP植入后血流动力学不改善，持续恶化，及时更换其他机械辅助(fzh)装置 CIABP植入10h后，Lac11 mmol/LBE 12 mm
10、ol/LMAP 0.4 mg/kg/min LAP 17 mmHg SVO2 65%,第十六页，共十九页。,总 结,IABP是目前最方便、应用最广泛的循环辅助装置提供有效、有限血流动力学支持安全(nqun)有适应症尽早应用理性看待,第十七页，共十九页。,Thanks！,2018年3月10日,第十八页，共十九页。,内容(nirng)总结,主动脉内球囊反搏心血管外科围术期应用专家共识解读。减少心脏做功、心脏充分休息。心室机械辅助装置植入前后(qinhu)的辅助。增加冠脉流量：舒张压增加30%70%。共识6：有IABP植入的适应症，尽早植入。对于股动脉病变严重无法置入者选择其它路径植入，选择合适的球囊导管。血管损伤59，严重并发症小于1。球囊破裂或者球囊内血栓形成。经腋动脉或锁骨下动脉，利于康复训练和转运。IABP是目前最方便、应用最广泛的循环辅助装置,第十九页，共十九页。,