1、乡镇(xingzhn)卫生院合理用药,紫阳县人民(rnmn)医院药械科,第一页，共八十一页。,合理用药(yn yo)的概念：,内罗毕国际(guj)合理用药专家会议提出合理用药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。（1985）,第二页，共八十一页。,合理(hl)用药的概念：,第三页，共八十一页。,一、临床常见(chn jin)几类药物的不合理使用：,（一）、抗菌药物(yow)的不合理使用；（二）、激素类药物的不合理使用；（三）、维生素类药物的不合理使用；（四）、大输液的不合理使用；,第四页，共八十一页。,二、临床常
2、见几种不合理用药(yn yo)情况,（一）、重复用药；（二）、配伍不合理；（三）、选药不具针对性；（四）、用药疗程不恰当(qidng)；（五）、给药方案不合理。,第五页，共八十一页。,1、可能(knng)延误疾病的治疗或治疗失败；2、可能对患者造成损害；3、细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生耐药性很强的“超级细菌”；4、浪费卫生资源；5、加重病人经济负担。,三、不合理用药(yn yo)的后果,第六页，共八十一页。,不合理用药与药物(yow)不良反应的区别；,不合理用药(yn yo),药物(yow)的不良反应ADR,第七页，共八十一页。,附注(fzh)：药物的不良反应的概念：,定义：按照WHO国
3、际药物监测合作中心的规定，药物不良反应（ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现(chxin)的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。主要不良反应包括副作用、毒性反应、后遗反应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、致癌作用、致突变、致畸作用等。,第八页，共八十一页。,不合理用药(yn yo)案例：,案例1：基层医院的例子（1）某社区卫生服务站接待(jidi)一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，1次/日静脉点滴，连续使用7天。问题：本案例在使用抗生素方面有
4、什么问题吗？,第九页，共八十一页。,不合理用药(yn yo)案例：,案例2：基层医院的例子（2）一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，1次/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题(wnt)：这样使用头孢拉啶是否正确？,第十页，共八十一页。,（一）、抗菌药物不合理应用(yngyng)表现及合理应用指南：,抗菌药物不合理应用主要表现：1、选用(xunyng)对病原体感染无效或疗效不强的药物，2、药物剂量不足或过大。3、应用于病毒感染。4、疗程过长或过短。5、给药途径或给药间隔时间不恰当。6、发生过敏反应或严重不良反应仍继续用药。,第十
5、一页，共八十一页。,7、产生耐药菌二重感染时未改用其它有效药物(yow)。8、细菌产生耐药性后继续用药。9、不适当的抗菌药物联合用药。10、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施。11、无指征或指征不强的预防用药。,第十二页，共八十一页。,抗菌药物治疗性应用(yngyng)的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感(mngn)试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,第十三页，共八十一页。,根据病原菌、感染部位、感染严
6、重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数(csh)、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗(zhlio)剂量范围给药。治疗(zhlio)重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗(zhlio)剂量范围高限）；而治疗(zhlio)单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗(zhlio)剂量范围低限）。,第十四页，共八十一页。,
7、（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免(bmin)：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免(bmin)局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌
8、药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免(bmin)将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,第十五页，共八十一页。,（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效(yo xio)，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效(yo xio)学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一
9、日给药一次(重症感染者例外)。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,第十六页，共八十一页。,（六）抗菌药物的联合应用(yngyng)要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感
10、染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,第十七页，共八十一页。,正确的手术预防(yfng)用抗菌药物：,清洁手术：
11、手术部位为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官(qgun)。手术野无污染，可不使用抗菌药物。下列情况下可使用抗菌药物：手术范围大、时间长、污染机会增加 涉及重要脏器，一旦感染将发生严重后果 异物植入手术 高龄、免疫缺陷人群,第十八页，共八十一页。,给药方法：清洁手术在术前0.52小时内给药或麻醉开始时给药。手术超过3小时，或出血量1500毫升(ho shn)，术中可给第二剂。覆盖时间；抗菌药物治疗终结时，血药浓度仍在MIC以上的时间。,第十九页，共八十一页。,正确的手术预防(yfng)用抗菌药物：,清洁污染手术：手术部位存在大量(dling
12、)人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染。上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或经以上器官的手术 开放性骨折或创伤性手术 以上手术需预防性使用抗菌药物,第二十页，共八十一页。,正确的手术预防(yfng)用抗菌药物：,接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时(xiosh)，必要时处长至48小时(xiosh)。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,第二十一页，共八十一页。,时间(shjin)与浓度依赖性抗菌药物的区分,第二十二页，共八十一页。,二、糖皮质激素不合理使用(shyng)表现及使用(shyng)原则,糖皮质激素注射剂
13、可能发生的不良反应：注射感染（发生率1/1.4万-1/5万）皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率2%）皮下组织萎缩肌腱断裂（禁忌跟腱注射）骨坏死（罕见(hn jin)）红皮病,第二十三页，共八十一页。,糖皮质激素治疗(zhlio)性应用的基本原则：,糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个(du)专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。,第二十四页，共八十一页。,为加强糖皮质激
14、素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部委托中华医学会组织专家制订了糖皮质激素类药物临床应用指导原则，在临床诊疗工作中应参考和遵循本指导原则。糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出(t ch)，给患者的健康乃至生命造成重大影响。1.本指导原则为临床应用糖皮质激素获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良反应而制定。临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。2.本指导原则仅涉及临床常用的糖皮质激素，重点介绍各类糖皮质激素适应证和注意事项。3.本指导原则涉及临床各科部分常见和重要疾病。4.除本指导原则
15、所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况，选用最合适的糖皮质激素。2011年5月C:Documents and SettingsAdministrator桌面糖皮质激素的使用原则.doc,制定(zhdng)背景,第二十五页，共八十一页。,三、维生素类药物的合理(hl)应用：,1 区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药 在治疗性用药时，使用维生素的指征应明确。预防维生素D缺乏，成年人口服日剂量0.010.02mg（400800u）；维生素D缺乏的治疗性用药，成人(chng rn)口服日剂量0.02350.05mg（10002000u）；维生素D依赖性佝偻病，成人(ch
16、ng rn)口服日剂量0.251.5mg（1万6万u），最大量日剂量12.5mg（50万u）。用以治疗低钙血症时，需要定期复查血钙等有关指标，避免同时应用钙、磷和维生素D制剂。治疗维生素D过量，除停用外，应给予低钙饮食，大量饮水，保持尿液酸性，同时进行对症和支持治疗。明确维生素缺乏症的致病因素：（1）摄入不足：如食谱不合理、偏食、长期食欲缺乏、牙病、老人吞咽困难等；（2）吸收障碍：肝胆疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、肠瘘、胃大部切除术后、胃肠功能减退、慢性腹泻等；（3）需要量增加：儿童、妊娠及哺乳妇女、特殊工种工人、长期患有消耗性疾病的患者；（4）长期服用广谱抗生素：可使肠道细菌受抑制而不能合成维生素；（5）烹调方法不当：如淘米过度、煮粥加碱、油炸食物等；（6）药物相互作用：如久服液状石蜡可以引起脂溶性维生素的缺乏；长期服用异烟肼的患者，易发生维生素B6缺乏；（7）某些疾病所致的缺乏：孕妇、哺乳期妇女、疟疾患者出现叶酸缺乏；肝肾功能不全者易发生维生素C缺乏；严重肝脏疾患时易出现维生素K的合成障碍。另外，维生素还用于某些疾病的辅助治疗：如过敏性疾病、心血管疾病和缺铁性贫血常辅用维生素C，维