1、今晚你值班 患者妊娠2月，阴道流血，下腹疼痛，首先(shuxin)应该想到,1,第一页，共三十九页。,流 产(abortion),西安交大一附院妇产科 冯 骏 主治医师,2,第二页，共三十九页。,一、定 义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。28W 1000g早期(zoq)流产（流产12w）晚期流产（12w流产 28w）,3,第三页，共三十九页。,二、病 因遗传因素染色体异常（50%60%）数目异常（三体、三倍体及x单体等）结构异常（断裂、倒置、缺失和易位）环境因素 化学物质（砷、铅、苯、甲醛(ji qun)等）物理因素（放射线、噪音及高温等）母体因素全身情况（感染、严重贫血、心血
2、管疾病等）生殖器官疾病（子宫畸形、盆腔肿瘤等）内分泌紊乱（黄体功能不足、甲低）创伤（手术、外伤）胎盘内分泌功能不足（孕激素、雌激素、-HCG等）免疫因素（组织相容性抗原、血型抗原等）,4,第四页，共三十九页。,三、临床表现与病理改变主要症状：阴道流血和下腹痛。早期流产：先有阴道流血，后有下腹痛。（胚胎死亡底蜕膜出血分离下腹痛排出(pi ch)）孕8周以内，胎盘绒毛发育不成熟，多见完全流产。孕812周，绒毛发育茂盛，不易完全剥离，多为不全流产，出血较多。晚期流产：先有下腹痛，后有阴道流血。（阵发性宫缩胎盘剥离出血排出）,5,第五页，共三十九页。,四、类 型,先兆流产(li chn)（threat
3、ened abortion）：难免流产（inevitable abortion）：不全流产（incomplete abortion）：完全流产（complete abortion）：,6,第六页，共三十九页。,7,第七页，共三十九页。,继续妊娠先兆流产 完全(wnqun)流产 难免流产 不全流产,8,第八页，共三十九页。,三种(sn zhn)特殊情况：,稽留流产(li chn)（missed abortion）：习惯性流产（habitual abortion）：流产感染（septic abortion）：,9,第九页，共三十九页。,五、诊断要点病 史：停经、早孕反应、阴道流血、下腹痛、反复流产
4、。体 征：一般情况，妇科检查。辅助检查：妊娠(rnshn)试验、B超。,10,第十页，共三十九页。,六、鉴别(jinbi)诊断,11,第十一页，共三十九页。,七、处理原则先兆流产：保胎。难免流产：尽早使胚胎，胎盘组织完全排出。不全流产：立即(lj)清宫，或抗休克同时清宫。完全流产：不做特殊处理。,12,第十二页，共三十九页。,稽留流产：凝血功能(gngnng)检查，雌激素治疗，清宫。习惯性流产：双方全面检查；早期补充孕激素；孕14-16周行“宫颈内口环扎术”。感染性流产：出血不多，先抗感染再行清宫；出血多时，抗感染的同时行清宫术。,13,第十三页，共三十九页。,病案(bng n)分析,14,第
5、十四页，共三十九页。,患者，女、25岁、已婚，既往月经规律，停经60天出现少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验(shyn)（+），1周后阴道流血增加，明显多于月经量，并有小块肉样组织从阴道排出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。查体：体温37，脉搏110次/分，血压80/50mmHg，腹部无压痛，未触及包块。妇科检查：阴道内有大量血液，宫口可容1指，有活动性出血，宫体7周孕大、软、活动、无明显压痛，双附件区未及异常。请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。,15,第十五页，共三十九页。,请大家再看一个(y)病例,16,第十六页，共三十九页。,病 例,患者，女，26岁，已婚。以“停经45天，突发左下腹痛
6、5小时。”之主诉入院。既往月经规律，15天前出现少量阴道流血，淋漓不净。5小时前，无明显原因突发左下腹剧痛，呈撕裂样，伴头昏，继之腹胀，有下坠感，上厕所时晕倒。PE:P 112次/分，Bp 75/50mmHg，面色苍白，心肺无明显异常，腹部压痛反跳痛阳性，尤以左下腹为著，腹肌稍紧张，移动性浊音阳性。PV:外阴：已婚式 阴道：通畅，后穹隆饱满 宫颈：光滑，举痛阳性 宫体：前位，常大，质略软，活动，无压痛 附件：左侧(zu c)可及一约334cm 的包块，质软，边界不 清，压痛明显，右侧未及异常,17,第十七页，共三十九页。,异 位 妊 娠（ectopic pregnancy）,一、定 义正常妊娠
7、(rnshn)受精卵着床于子宫体腔内膜。异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外，习称宫外孕。,18,第十八页，共三十九页。,19,第十九页，共三十九页。,20,第二十页，共三十九页。,21,第二十一页，共三十九页。,二、输卵管妊娠(rnshn)的病因,输卵管炎：（最常见）粘膜炎 周围炎。输卵管手术：术后再次输卵管妊娠发生率10%20%。宫内节育器（IUD）：避孕失败而受孕。输卵管发育不良：过长，纤毛缺乏，肌层薄弱等。输卵管功能异常：蠕动，纤毛活动，上皮细胞的分泌等受雌、孕激素调节。受精卵游走：受精卵经宫腔或腹腔(fqing)进入对侧输卵管。,22,第二十二页，共三十九页。,23,第二十三页，共三十九
8、页。,三、病理变化子宫的变化：子宫增大，变软，内膜出现脱膜反应。（胚胎死亡滋养细胞活力(hul)消失蜕膜剥脱阴道流血）,24,第二十四页，共三十九页。,（多见于峡部妊娠）（多见于壶腹部妊娠）孕6周左右 孕812周 绒毛向管壁侵蚀肌层 囊胚向管腔突出 穿破浆膜 与管壁分离 输卵管妊娠破裂 输卵管妊娠流产（完全、不全）偶而(u r)绒毛尚活，继发腹腔妊娠,输卵管妊娠(rnshn)结局：,25,第二十五页，共三十九页。,26,第二十六页，共三十九页。,27,第二十七页，共三十九页。,四、临床表现症 状：停经（amenorrhea）：大多6-8周。腹痛（abdominal pain）：突发一侧下腹部撕
9、裂样疼痛。阴道流血（vaginal bleeding）：淋漓不净。晕厥与休克（faint and shock）：腹腔内出血多，腹痛剧烈。腹部(f b)包块（abdominal mass）：质软，边界不清，压痛。,28,第二十八页，共三十九页。,体 征：一般情况：贫血貌，休克征。腹部检查：下腹压痛、反跳痛腹肌稍紧张移动性浊音阳性妇科检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛子宫稍大，稍软，漂浮感 盆腔包块，边界(binji)不清、触痛明显,29,第二十九页，共三十九页。,30,第三十页，共三十九页。,五、辅助(fzh)检查,妊娠试验：尿妊娠试验，血HCG。B超：附件区包块、内出血。阴道后穹隆穿刺：暗红色
10、不凝血。腹腔镜：未破裂、内出血少。子宫(zgng)内膜病检：仅见蜕膜未见绒毛。,31,第三十一页，共三十九页。,32,第三十二页，共三十九页。,六、治 疗 手术为主：输卵管切除术，输卵管切开取胚胎术。化疗：甲氨蝶呤（），抑制(yzh)滋养细胞增生。直径3cm；未破裂或流产；无明显内出血；血HCG 2000U/L。,33,第三十三页，共三十九页。,34,第三十四页，共三十九页。,提问(twn)？,停经后，出现(chxin)突发性一侧下腹痛，首先应想到,35,第三十五页，共三十九页。,黄体(hungt)破裂,36,第三十六页，共三十九页。,急性(jxng)输卵管炎,无停经，血象升高，体温(twn)
11、升高，盆腔渗出液。,37,第三十七页，共三十九页。,卵巢囊肿蒂扭转(nizhun),无停经，一侧附件区包块，边界(binji)清，蒂部触痛明显。,38,第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,今晚你值班。妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。胎盘内分泌功能不足（孕激素、雌激素、-HCG等）。不全流产：立即清宫，或抗休克同时清宫。请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。输卵管手术：术后再次输卵管妊娠发生率10%20%。受精卵游走：受精卵经宫腔或腹腔(fqing)进入对侧输卵管。妊娠试验：尿妊娠试验，血HCG。手术为主：输卵管切除术，输卵管切开取胚胎术。38,第三十九页，共三十九页。,