1、从合理使用抗生素角度看含酶抑制剂(zhj)的复合制剂(zhj)在院内肺部感染治疗中的地位,程兆忠 青岛大学医学院附属(fsh)医院,1,第一页，共四十二页。,2,感染现状：我们已经(y jing)陷入了 耐药菌肆虐的时代！,第二页，共四十二页。,目标(mbio)：ESKAPE,EnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter,3,第三页，共四十二页。,4,GNB依然(yrn)是乱世魔王,在耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高致病性较强，常成为直接致死(zh s)原因耐药形式多样，变化频繁MDR/XD
2、R/PDR，几乎让一些感染真的无药可治,第四页，共四十二页。,Risk Factors for PDR,Length of hospital stayPrevious infectionFecal colonizationBroad-spectrum ABx(carbapenem,ciprofloxacin)Indwelling CVP or FoleyAdmitted to burn ICUMechanical ventilation-,5,第五页，共四十二页。,慢性(mn xng)咳嗽-原因,哮喘（包括CVA）上气道咳嗽综合征病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟(x yn)相关的慢性支气管炎
3、支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症等,急性发热 WBC不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！WBC增高/中性粒增高/核左移 可能细菌！部位(bwi)/病原体？-热型？痰液性状？影像学？原发性菌血症？慢性发热 结核病？布病、慢性感染灶？非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤等,正确诊断是正确治疗的前提,发热的诊断与鉴别诊断,6,第六页，共四十二页。,酷似(k s)感染的非感染性疾病,Pulmonary edema（肺水肿）or hemorrhage（肺泡出血(ch xi)）with radiologic appearances similar to those of pneumonia Ce
4、rebral hemorrhage（脑出血）,advanced cirrhosis（肝硬化）,severe burns（烧伤）,malignancy（肿瘤）,or autoimmune conditions（自身免疫性疾病）with fever or hypotension(symptoms that normally would be expected in a severe infection)合并发热或低血压,7,第七页，共四十二页。,Cryptogenic Organizing Pneumonia,8,第八页，共四十二页。,Importance of Adequate and Appr
5、opriate Antimicrobial Treatment,Adequate antimicrobial treatment,Mortality,Increased,Decreased,Inadequate antimicrobial treatment,Ewig et al,Thorax 2002;57:366,9,第九页，共四十二页。,选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染(gnrn)部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic a
6、nd pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素(other considerations)单药和联合/静脉和口服/疗程,经验性抗感染治疗合理选择(xunz)药物,10,第十页，共四十二页。,决定感染初始抗生素选择(xunz)的方法,应用监测研究资料个体化的初始经验治疗(zhlio)应用本科室的病原学及耐药资料,11,第十一页，共四十二页。,HAP初始经验性治疗的首选(shu xun)药物,12,第十二页，共四十二页。,药物和致病菌、宿主间的相互(xingh)关系,感染(gnrn),免疫(miny)反应,毒性,药代动力学,药效学,耐
7、药性,McKinnon,Davis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:271288,13,第十三页，共四十二页。,ATS选择(xunz)初始经验性抗生素的条件,Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388416.,14,第十四页，共四十二页。,亚太共识选择初始(ch sh)经验性抗生素的条件,MDR 菌株的危险因素起病时间（早发或晚发）当地的细菌学数据和耐药谱患者状态潜在的共病LRT 样本的革兰氏染色情况对药物是否产生(chnshng)过敏反应药典的限制费用,Asian HAP Working Group.Am J
8、Infect Control 2008;36:S83-92.,15,第十五页，共四十二页。,理想HAP初始经验性抗生素治疗药物(yow)的标准,全面(qunmin)覆盖常见致病菌,考虑(kol)MDR风险,优越的药代动力学特性,充分的循证证据,ARFID,16,第十六页，共四十二页。,抗菌活性,-内酰胺酶复合制剂,-内酰胺酶复合制剂全面覆盖(fgi)HAP常见致病菌,17,第十七页，共四十二页。,HAP的常见(chn jin)致病菌,G-杆菌是HAP最常见(chn jin)致病菌，尤其是非发酵菌,胡必杰等.中华结核和呼吸(hx)杂志2005年第28卷第2 期:112-6.,18,第十八页，共四
9、十二页。,1372株铜绿假单胞菌对常用(chn yn)抗菌药物的耐药率,耐 药 率,耐药率60%,耐药率30%60%,耐药率30%,2010年山东省32家医院ICU联合(linh)调查,19,第十九页，共四十二页。,1272株鲍曼氏不动杆菌(gnjn)对常用抗菌药物的耐药率,耐 药 率,耐药率60%,耐药率30%60%,耐药率30%,2010年山东省32家医院(yyun)ICU联合调查,20,第二十页，共四十二页。,21,第二十一页，共四十二页。,22,第二十二页，共四十二页。,23,第二十三页，共四十二页。,24,第二十四页，共四十二页。,-内酰胺酶复合制剂全面覆盖(fgi)HAP常见G-致
10、病菌,胡必杰等.中华(Zhnghu)结核和呼吸杂志2005年第28卷第2 期:112-6.汪复等.中国感染与化疗杂志2009 年9 月20 日第9 卷第5 期:321-9.,2008 年中国CHINET 细菌(xjn)耐药性监测,25,第二十五页，共四十二页。,MDR风险(fngxin)的考虑,-内酰胺酶复合制剂,-内酰胺酶复合制剂(zhj)低附加损害，不/低诱导耐药且可干预和治疗MDR致病菌,26,第二十六页，共四十二页。,院内获得性感染(gnrn)中MDR菌株和产ESBLs菌株检出率高,中华(Zhnghu)医学杂志.2007年07期:2753-62,27,第二十七页，共四十二页。,MDR菌
11、株贯穿(gunchun)全过程，特别在晚发性VAP,David R Park.Respir Care 2005;50:742763.,28,第二十八页，共四十二页。,主要(zhyo)致病原耐药情况,金葡菌中MRSA比例为87.76%；鲍曼不动杆菌对碳青酶烯不敏感(mngn)率约为78.87%；铜绿假单胞菌对碳青酶烯不敏感率约为74.39%。,29,第二十九页，共四十二页。,-内酰胺酶复合制剂对非发酵(f jio)菌的耐药率多年来保持稳定且最低,汪复等.中国感染(gnrn)与化疗杂志2009 年第9 卷第5 期:321-9.汪复等.中国感染与化疗杂志2008 年第8 卷第1 期:1-9.,200
12、5-2008 年中国(zhn u)CHINET 细菌耐药性监测,汪复等.中国感染与化疗杂志2008 年第8 卷第5 期:325-33.汪复等.中国感染与化疗杂志2006 年第6 卷第5 期:389-94.,30,第三十页，共四十二页。,-内酰胺酶复合制剂对肠杆菌(gnjn)科细菌的耐药率多年来保持稳定且有下降趋势,汪复等.中国感染(gnrn)与化疗杂志2009 年第9 卷第5 期:321-9.汪复等.中国感染与化疗杂志2008 年第8 卷第1 期:1-9.,2005-2008 年中国(zhn u)CHINET 细菌耐药性监测,汪复等.中国感染与化疗杂志2008 年第8 卷第5 期:325-33
13、.汪复等.中国感染与化疗杂志2006 年第6 卷第5 期:389-94.,31,第三十一页，共四十二页。,产ESBLs菌株产生与三代(sn di)头孢相关,三代头孢菌素与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性，在中国绝大多是为CTX-M型，主要以头孢曲松以及头孢噻肟的过度(gud)使用有关,Paterson DL,et al.Ann Intern Med.2004 Jan 6;140(1):26-32.,32,第三十二页，共四十二页。,MDR铜绿假单胞菌产生(chnshng)与碳青霉烯类相关,曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧.中华呼吸结核(jih)杂志.2004年1月底27卷第1期:31-35.,33
14、,第三十三页，共四十二页。,MDR不动杆菌的产生(chnshng)与碳青霉烯类相关,Xavier Corbella et al.J Clin Microbiol.2000 November;38(11):40864095.,34,第三十四页，共四十二页。,ATS指南对MDR铜绿假单胞菌感染(gnrn)的治疗推荐,Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388416.,35,第三十五页，共四十二页。,药代动力学,-内酰胺酶复合制剂,-内酰胺酶复合制剂组织穿透性强，靶器官(qgun)中药物浓度高,36,第三十六页，共四十二页。,-内酰胺酶复合(fh)制剂在肺组织内的平
15、均浓度超过常见致病菌的MIC90值,头孢哌酮/舒巴坦在静注2g后在肺组织内的平均(pngjn)浓度与对常见致病菌的MIC90值比较*,0.1,0.5,致病菌MIC90(mg/ml)凝固酶阴性葡萄球菌16(产b-内酰胺酶)铜绿假单胞菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯菌2阴沟肠杆菌(gnjn)1大肠杆菌0.5不动杆菌0.12,0,1,2,10,20,舒巴坦,头孢哌酮,7.84mg/ml,24.60mg/ml,肺组织内平均药物浓度(mg/ml),Deguchi K,et al,.Jon J antibiot 1994;47:161-169.,37,第三十七页，共四十二页。,循证证据(zhngj),-内酰
16、胺酶复合制剂,-内酰胺酶复合制剂(zhj)治疗HAP具有充分的循证证据,38,第三十八页，共四十二页。,-内酰胺酶复合制剂有效(yuxio)针对不动杆菌性肺炎,石岩等.中国感染(gnrn)与化疗杂志20()7年2月20日第7卷第1期:34-7.,39,第三十九页，共四十二页。,-内酰胺酶复合(fh)制剂治疗HAP细菌清除率高,24例患者(平均年龄56岁)最大每日剂量4:4 g，分两次平均疗程 13天(范围1021天)结果(ji gu)：治愈或好转17/24(71%)不良反应：一过性转氨酶升高(2)；血栓性静脉炎(1),Suwangool et al.J Infect Dis Antimicrob Agents 1999;16:65,40,第四十页，共四十二页。,总 结,有效治疗HAP相关的MDR低附加损害，显著减少(jinsho)MDR的发生几率,在血清和肺组织中药物浓度(nngd)高达到50%TMIC的时间比例高,治疗(zhlio)HAP细菌清除率高治疗HAP临床有效率高治疗HAP可提高患者生存率,41,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,从合理使用抗生素角度看含酶抑制