1、低血容量(rngling)性休克,东莞康华医院(yyun)急诊科 米光明,第一页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,Contents,第二页，共四十九页。,Company Logo,循环系统中影响(yngxing)血流动力学的因素,1、阻力血管：动脉和小动脉2、毛细血管(mo x xu un)3、容量血管4、血容量5、心脏,第三页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,休克(xik)定义,有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为原因，氧输送不能满足组织代谢的需要的急性循环功能衰竭。Wei MH 1975年提出，据休克时血流动力学变化(binhu)对休克进行分为四类,东莞
2、康华医院,第四页，共四十九页。,Company Logo,休克(xik)的分类,低血容量(rngling)性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克,第五页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,低血容量(rngling)性休克,1、低血容量性休克：循环容量丢失外源性丢失：循环容量丢失至体外，包括失血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、脱水(tu shu)等原因内源性丢失：循环容量丢失至循环系统之外，但仍然在体内，其原因主要为血管通透性增加，由过敏、虫、蛇毒素和一此内分泌功能紊乱引起。,东莞康华医院,第六页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,低血容量(rngling)性休克-失血的分级（以体
3、重70kg为例）,第七页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,心源性休克(xik),2、心源性休克：泵功能衰竭，如心梗、心衰、严重心律失常等引起心输出量下降，导致(dozh)组织灌注不良，组织细胞缺氧。,东莞康华医院,第八页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,分布(fnb)性休克,3、分布性休克：血管收缩(shu su)舒张功能异常，常见原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量，另一部分以体循环阻力降低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染因素所致。,东莞康华医院,第九页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,梗阻性休克(xik),4、梗阻性休克：血流的主要(zhyo)通道
4、受阻，引起心输出量减少，氧输送不足，引起循环灌注不良，组织缺氧。如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、肺动脉栓塞、主动脉夹层动脉瘤。可分为心内梗阻性和心外梗阻性休克。,东莞康华医院,第十页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,休克(xik)诊断应包括的内容,1、诱发因素：病史体征中可获得2、临床表现：皮肤温度湿度，甲床再充盈速度，神志尿量变化。其它(qt)生命体征和可能与病因有送的相关症状体征。3、生物学指标：混合静脉血或上腔静脉血氧饱和度SvO2、血乳酸清除率、组织粘膜PH值或二氧化碳分压、血碱剩余，与灌注相关的动脉血PH值改变。4、血流动力学指标,东莞康华医院,第十一页，共四十九页。,科学 尊重
5、 合作 发展,东莞康华医院,Contents,第十二页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,休克(xik)的监测,1、一般监测(jin c)：皮温、心率、血压、尿量、精神状态；对未控制出血的失血性休克，维持“允许性低血压”，维持平均动脉压MAP在60-80mmHg.尿量：是反映肾灌注的指标，当尿量0.5ml/(kg.h)，应持续进行液体复苏；,东莞康华医院,第十三页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,复苏(f s)与预后评估指标-临床指标,神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加，不能真实反映组织灌注(gunzh)的有效改善，有报道称50%-85%休克患者达临床指标后，仍有组织低灌注(gu
6、nzh)。,东莞康华医院,第十四页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,2、血流动力学监测MAP平均(pngjn)动脉压监测：IBP/NIBPCVP和PAWPCO心排量和SV每搏量,第十五页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,复苏与预后(yhu)评估指标-氧输送与氧消耗,预测预后心输出量指数(zhsh)4.5L/(min.m2)氧输送600ml/(min.m2)氧消耗170ml/(min.m2),东莞康华医院,第十六页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,3、氧代谢监测SpO2：脉搏血氧饱和度动脉血气分析(fnx)DO2氧输送，SvO2混合静脉血氧饱和度动脉
7、血乳酸监测pHi粘膜pH值，pgCO2胃粘膜二氧化碳张力,第十七页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,复苏(f s)与预后评估指标-SvO2,SvO2混合静脉血氧饱和度：反映全身(qun shn)氧摄取，在理论上表达氧供与氧摄取的平衡状态。研究表明以SvO2作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降，但目前仍缺乏在低血容量性休克方面的证据。,东莞康华医院,第十八页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,复苏与预后评估指标(zhbio)-血乳酸,持续(chx)4mmol/L预示预后不佳复苏的第一个24小时血乳酸恢复正常（2mmol/L）者，生存率明显增加。,东莞康华医院,第十九页，共四十九页
8、。,科学 尊重 合作 发展,复苏(f s)与预后评估指标-碱缺失,轻度-5-2mmol/L中度(zhn d)-15-5mmol/L重度-15mmol/L碱缺失值越低，MODS、死亡率、越高。,东莞康华医院,第二十页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,Contents,第二十一页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,低血容量(rngling)性休克的治疗,1、病因治疗：尽快纠正引起容量丢失的原因，是治疗低血容量性休克的基本措施。多项研究表明：对于创伤存在进行性失血需要急诊手术的患者(hunzh)，尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，能够改善预后，提高存活率。另有研究表明，对
9、医师进行60分钟初诊急救时间限制的培训后，可以明显降低失血性休克的死亡率。,东莞康华医院,第二十二页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,目前临床研究提示：对于多发伤和以躯干(qgn)损伤为主的失血性休克患者，床旁超声可以早期明确出血部位，从而早期提示手术部位。另一项研究提示，CT有比床旁超声更好的特异性与敏感性。,第二十三页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,2、液体(yt)复苏-晶体液,晶体液：生理盐水、乳酸钠林格氏液、高渗盐溶液。晶体液输注后，会在血管内外再分布，大部分将分布于血管外间隙，引起血浆蛋白稀释、胶体渗透压下降，组织水肿。在液体复苏过程中，应用生理盐水和乳酸
10、钠林格液复苏效果(xiogu)无差异，前者易引起高氯血症，后者会增加血乳酸。,东莞康华医院,第二十四页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,2、液体复苏(f s)-晶体液,高渗液高渗右旋糖酐、高渗盐溶液、11.2%乳酸钠等，前两者多见。研究表明复苏时高渗溶液扩容效果优于生理盐水，但对死亡率无影响。目前没有循证医学证据证明高张盐更有利于低血容量性休克。对于存在(cnzi)颅脑损伤的患者，由于高渗液可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿，可能有较了前景，但目前仍缺乏循证医学证据。,东莞康华医院,第二十五页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,2、液体复苏(f s)-胶体液,白蛋白、羟乙基淀粉、明
11、胶、右旋糖酐、血浆。以上均可达到容量复苏(f s)的目的，在应用安全方面，注意关注肾功、凝血、过敏等。,东莞康华医院,第二十六页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,2、液体(yt)复苏-液体(yt)的选择,多个荟萃分析表明：对于创伤、烧伤(shoshng)、和手术后的患者，各种晶体、胶体液的复苏治疗，并未显示对患者死亡率的不同影响。,东莞康华医院,第二十七页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,3、输血(sh xu)治疗-红细胞,浓缩红细胞：应用(yngyng)指征：HGB70g/L。无活动性出血时，输一个单位的浓缩红细胞（200 ml），血红蛋白可提升10g/L，血红细胞比容升高约3%
12、。,东莞康华医院,第二十八页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,3、输血治疗(zhlio)-血浆,新鲜冰冻血浆：含纤维蛋白原与多种凝血因子，输注目的是为了补充凝血因子的不足(bz)，早期积极应用，在输液红细胞的同时应用。,东莞康华医院,第二十九页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,3、输血(sh xu)治疗-冷沉淀与血小板,冷沉淀(chndin)：含因子、纤维蛋白原等。血小板：应用指征PLT50 109,东莞康华医院,第三十页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,4、血管(xugun)活性药与正性肌力药,第三十一页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,4、血管(xug
13、un)活性药与正性肌力药,多巴酚丁胺：1 2 受体兴奋剂，增强心肌收缩力的同时，产生血管扩张，减少(jinsho)后负荷。如低血容量性休克，在进行充分液体复苏后，仍存在低心输出量，应使用多巴酚丁胺。去甲肾上腺素、肾上腺素：用于难治性休克，主要增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度收缩冠状动脉，加重心肌缺血。,东莞康华医院,第三十二页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,5、酸中毒,酸中毒的严重程度与创伤的严重性及休克持续时间正相关，BE-15mmol/L,死亡率达25%。低血容量(rngling)性休克患者血乳酸水平24-48小时恢复正常者，死亡率为25%，48小时未恢复正常者
14、，死亡率达86%。,第三十三页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,5、酸中毒,碳酸氢钠能短暂改善休克时酸中毒，但不主张常规使用(shyng)。代酸着眼于应因处理、容量复苏，恢复组织灌注，使酸中毒逐步纠正。过度的血液碱化，使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。,第三十四页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,6、肠粘膜(zhn m)屏障功能的保护,休克 时，胃肠粘膜低灌注，缺血缺氧发生的最早、最严重，粘膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌与毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位。去甲(q ji)肾上腺素有增加肠道血流量与氧输送的作用。谷胺酰胺与肠内营养,东莞康华医院,第
15、三十五页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,7、体温(twn)控制,严重低血容量性休克，常伴顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。低体温（35度),影响血小板功能、凝血因子活性降低、影响纤维蛋白的形成(xngchng)，导致更多的血液丢失；,东莞康华医院,第三十六页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,Marketing Diagram,第三十七页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,Contents,第三十八页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,传统(chuntng)液体复苏,对于创伤引起的失血性休克，液体复苏是院前、院内手术前治疗的重要措施，传统观念是
16、尽早尽快充分进行液体复苏，使血压达到正常水平，以保证组织与器官的灌流(un li)，称为充分液体复苏或积极液体复苏。,东莞康华医院,第三十九页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,传统(chuntng)液体复苏,近年来国际上有名望的Cochrane创伤调查小组基于多个系统回顾(hug)研究发现，对于失血性休克，在手术止血以前，大量补充胶体或晶体维持血压是有害的。,东莞康华医院,第四十页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,东莞康华医院,限制性液体复苏(f s)的动物实验,第四十一页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,未控制(kngzh)出血时积极复苏的危害,1、稀释性凝血功能障碍；2、血压升高，血管(xugun)破口已形成的凝血块脱落，引起再出血；3、血液稀释，血红蛋白浓度降低，减少组织氧供。4、腹腔室间隔综合征增加。,东莞康华医院,第四十二页，共四十九页。,科学 尊重 合作 发展,控制性液体复苏(f s)（延迟复苏(f s)）,在活动性出血控制前，给予小容量的液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要的灌注和氧供，避免积极(jj)复苏的副作用。动物试验表明，限制性液体复苏可降