1、病毒性肝炎(Viral Hepatitis),浙江大学医学院附属第一医院郑临,第一页，共一百七十二页。,病毒性肝炎viral hepatitis是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，局部病例出现黄疸，无病症感染常见。,第二页，共一百七十二页。,甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎,己型肝炎庚型肝炎输血传播肝炎其他病毒,第三页，共一百七十二页。,甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性肝炎，经粪-口传播，有季节性，可引起爆发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可开展为肝硬化和
2、肝细胞癌。,第四页，共一百七十二页。,病 原 学,第五页，共一百七十二页。,表 五种主要肝炎病毒,第六页，共一百七十二页。,Hepatitis viruses,第七页，共一百七十二页。,一甲型肝炎病毒HAV,HAV是小核糖核酸病毒Picornavirus科的一员。1981年归类为肠道病毒属72型。最近归入嗜肝RNA病毒属Heparnavirus，HAV是该属仅有的一个种。,第八页，共一百七十二页。,HAV直径27-28nm，无包膜，球形，内含单正股线状RNA。电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒：成熟的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸,第九页，共一百七十二页。,图
3、HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称,第十页，共一百七十二页。,HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在于起病后36个月之内，是近期感染的标志。IgG型抗体可保存多年，是过去感染的标志。HAV可分为4个基因型。,第十一页，共一百七十二页。,二乙型肝炎病毒HBV,HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒Hepadnavirus科中哺乳动物病毒属的一员。,第十二页，共一百七十二页。,乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒：小球形颗粒：直径1525nm管型颗粒：直径22纳米、长50230nm大球形颗粒：直径42nm,第十三页，共一百七十二页。,图 HBV三种颗粒，电镜，负染120000,第
4、十四页，共一百七十二页。,图 HBV三种颗粒模式图,第十五页，共一百七十二页。,大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒HBV颗粒，又称Dane颗粒。最初称为澳大利亚抗原简称澳抗。Dane分为包膜与核心两局部。包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg和HBeAg，是病毒复制的主体。,第十六页，共一百七十二页。,图 HBV球型颗粒,第十七页，共一百七十二页。,图 Dane颗粒示意图及电镜图,第十八页，共一百七十二页。,HBV基因组又称HBV DNA环状局部双股DNA：全长3182bp长的负链L：分 S、C、P、X区短的正链S,第十九页，共一百七十二页。,图 HBV基
5、因组结构,第二十页，共一百七十二页。,图 HBV DNA复制过程,HBV基因组正股延长成环，共价闭合合成比基因组长的前基因组RNA虚线逆转录基因组DNA变成双股，再环化,第二十一页，共一百七十二页。,第二十二页，共一百七十二页。,图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化,第二十三页，共一百七十二页。,图 慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化,第二十四页，共一百七十二页。,三丙型肝炎病毒HCV,过去称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV。1991年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒Flavivirus科丙型肝炎病毒属。,第二十五页，共一百七十
6、二页。,HCV在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒，但可观察到根本相似的HCV病毒样颗粒virus-like particles,VLPs。HCV VLPs：55nm直径的球形颗粒。包膜和外表突起核心局部：33nm直径，核壳蛋白包被，内含单股正链RNA基因组,第二十六页，共一百七十二页。,准种quasispecies,准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关。HCV为单股正链RNA病毒，其复制机制与此相同，在感染过程中也可出现新的准种。,第二十七页，共一百七十二页。,Simmonds 命名系统,根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为假设干个基因型和亚型HCV分
7、为16型 1、2、3型可再分亚型即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。,1994年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议,第二十八页，共一百七十二页。,四丁型肝炎病毒HDV,HDV是沙粒病毒科Arenaviridae病毒属Deltavirus的成员。,第二十九页，共一百七十二页。,HDV：球形，直径3537nm核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体包膜：嗜肝DNA病毒外表抗原人类为HBsAg,第三十页，共一百七十二页。,图 HDV示意图,第三十一页，共一百七十二页。,HDV是一种缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒如WHV的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损
8、害。在细胞核内HDV RNA无需HBV的辅助能自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助。,第三十二页，共一百七十二页。,五戊型肝炎病毒HEV,过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年东京国际肝炎会议正式命名为HEV。,第三十三页，共一百七十二页。,本病毒曾归类于萼状病毒Calicivirus科。最近有人建议把它归入风疹病毒组病毒亚组或杯状病毒科Caliciviridae的新成员。最新的国际病毒分类系统将HEV的分类地位确定为野田村病毒科Nodaviridae中的戊型肝炎病毒属hepatitis E-like viruses。,第三十四页，共一百七十二页。,HEV病毒颗粒呈
9、球状，无包膜，外表不规那么，直径27-34nm，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。,第三十五页，共一百七十二页。,六庚型肝炎病毒HGV,HGV又称GBV-C，是1995年在国际上新发现的病毒，也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒。HGV在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议。GBV-C/HGV为有包膜，单股正链RNA病毒，属黄病毒科，直径小于100nm。,第三十六页，共一百七十二页。,七输血传播病毒TTV,l997年NishiZdwd从一个输血后肝炎患者TT的血清中克隆出一个500bp的片段N22，并把该基因片段代表的病毒以患
10、者名字命名为TTV。1997年0Kamoto等公布了第一个TTV的全基因序列。TTV是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中。,第三十七页，共一百七十二页。,TTV为无包膜的单负链环状DNA病毒病毒体呈球形，直径为3050nm类似环状单链DNA园环病毒,第三十八页，共一百七十二页。,图 TTV重组感染SF-21细胞病毒样颗粒圆形或花瓣型，及相伴结构未见包膜,第三十九页，共一百七十二页。,流行病学,第四十页，共一百七十二页。,第四十一页，共一百七十二页。,一甲型肝炎,传染源急性期患者和亚临床感染者起病前2周到ALT顶峰期后1周为传染性最强 传播途径粪口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝
11、较为罕见易感人群：普遍易感流行特征：与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关,第四十二页，共一百七十二页。,二乙型肝炎,传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程,第四十三页，共一百七十二页。,传播途径血液传播：为最主要的传播途径。母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。密切接触传播：现已证实唾液、精液、和阴道分泌物中都可捡出HBV。其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。,第四十四页，共一百七十二页。,易感人群抗HBs阴性者均易感高危人群新生儿医务人员职业献血员,第四十五页，共一百七十二页。,流行特征世界性分布：分为高、中和低度三类
12、流行区，我国属高度流行区。与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。以散发为主，有家庭聚集现象，爆发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。无明显季节性。,第四十六页，共一百七十二页。,图 乙型肝炎世界流行分布,第四十七页，共一百七十二页。,三丙型肝炎,传染源主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。传播途径输血和注射途径传播密切生活接触传播性接触传播母婴传播,第四十八页，共一百七十二页。,易感人群凡未感染过HCV者均易感高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等流行特征：呈全球
13、分布，无明显地理界限,第四十九页，共一百七十二页。,四丁型肝炎,传染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV携带者传播途径：类似乙型肝炎血液传播日常生活接触传播性接触传播母婴垂直传播,第五十页，共一百七十二页。,易感人群共同感染：指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。重叠感染：指在慢性HBV感染的根底上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群。流行特征全球性分布呈散发性发病和爆发流行，以散发性为主,第五十一页，共一百七十二页。,五戊型肝炎,传染源患者及隐性感染者动物家猪、羊和野鼠等可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主 传播途径粪口传播：是主要的传播途
14、径 经胃肠道以外的传播途径以输血或注射的方式传播的可能性较少尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告,第五十二页，共一百七十二页。,易感人群未受过HEV感染者普遍易感青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低 流行病学特征主要见于亚洲、非洲和美洲的一些开展中国家兴旺国家也有散发病例有明显的季节性，多散发于雨季后男性发病率高于女性,第五十三页，共一百七十二页。,六庚型肝炎,传染源：患者和隐性感染者传播途径：与HCV相似经血传播途径母婴传播途径日常密切接触途径性接触传播途径,第五十四页，共一百七十二页。,易感人群呈全球型分布高危人群：反复输血的受血者、血透患者、静脉药瘾者和性乱人群,第五十五页，
15、共一百七十二页。,临床表现,第五十六页，共一百七十二页。,各型肝炎潜伏期,潜伏期,第五十七页，共一百七十二页。,一急性肝炎,急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程14个月黄疸前期平均57天：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期26周：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期12月：黄疸渐退，病症消失，肝脾回缩，肝功能复常,第五十八页，共一百七十二页。,急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余病症与急性黄疸型的黄疸前期相似。可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率那么高于黄疸型，成为更重要的传染源。,第五十
16、九页，共一百七十二页。,各型特点,甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高乙型局部有血清病样病症，大局部完全恢复丙型病情轻，但易转慢性丁型表现为两种形式Co-infection：与HBV同时感染，临床表现与乙肝相似，恢复后仅5%以下转为慢性。Superinfection：急性HDV重叠HBV感染时病情重，易转变为重型肝炎，约70%转为慢性。,第六十页，共一百七十二页。,二慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎病症，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,第六十一页，共一百七十二页。,表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,第六十二页，共一百七十二页。,三重型肝炎,占0.2%0.5%，病死率高。所有5型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎，但HAV和HEV感染导致的重型肝炎较少见。,第六十三页，共一百七十二页。,急性重型肝炎：亦称爆发型肝炎常有诱因起