1、创伤和手术中的出血和血栓问题,上海交通大学医学院附属瑞金医院200025王鸿利,1,第一页，共一百一十四页。,创伤和手术中的出血问题,2,第二页，共一百一十四页。,手术前临床评估,一病史：必须详细询问出血史，重点询问：个人出血史：出血部位：皮肤、粘膜、脏器 出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性出血病症：鼻出血：出血不止10min 无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏 拔牙后出血难止/分娩出血过多 手术出血/创伤出血,3,第三页，共一百一十四页。,妇女月经史：,家族出血史：家族成员有类似出血史。药物史：是否服用抗血小板药/抗凝药物。过去疾病史：易发出血疾病史，如肝病、肾病等。,手术前临床评
2、估,4,第四页，共一百一十四页。,二体检：一期止血障碍：皮肤粘膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。二期止血障碍：肌肉、关节、内腔出血。出血部位、范围、分布着重指出:无出血病症/体征者不能排除出血病。,手术前临床评估,5,第五页，共一百一十四页。,三出血的实验室检验：非常重要，切勿无视。外科手术异常出血的发生率为0.05%12%。卫生部2000-412文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化局部凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用根本上可以覆盖止血、凝血的全过程，对筛查临床出血非常有用。,手术前临床评估,6,第六页，共一
3、百一十四页。,出血的筛选试验,PLTAPTT、PT,PLT正常APTT正常、PT正常,PLT正常APTT、PT正常,PLTAPTT正常、PT正常,PLT APTT、PT,PLTAPTT正常、PT正常,PLT正常APTT正常、PT,PLT正常APTT、PT,1,2,3,4,5,6,7,7,第七页，共一百一十四页。,1PLT正常，APTT正常、PT正常,PLT正常APTT正常、PT正常,血管壁相关疾病,正常人,因子缺乏,遗传性,获得性,血小板功能缺陷,血管性血友病vWD,血小板无力症GT,8,第八页，共一百一十四页。,2PLT，APTT正常、PT正常,PLTAPTT正常、PT正常,原发性PLT症,
4、继发性PLT症,9,第九页，共一百一十四页。,3PLT，APTT正常、PT正常,PLTAPTT正常、PT正常,原发性PLT症,继发性PLT症,10,第十页，共一百一十四页。,4PLT，APTT、PT,PLTAPTT、PT,DIC,肝素诱导的PLT症,11,第十一页，共一百一十四页。,5PLT正常，APTT、PT,PLT正常APTT、PT,常见：依K因子缺乏症重症肝病华法林、肝素新生儿出血杀鼠药中毒阻塞性黄疸胆道病抗生素,少见：因子缺乏症/抑制物因子缺乏症/抑制物因子缺乏症/抑制物因子(Fg)缺乏症异常Fg血症抗磷脂综合征(APS)原发性纤溶症,12,第十二页，共一百一十四页。,6PLT正常，A
5、PTT、PT正常,PLT正常APTT、PT正常,有出血病症：血友病A/B F/F抑制物 vWD 肝素治疗,无出血病症：因子、缺乏症 PK、HMWK缺乏症 抗磷脂综合征(APS),13,第十三页，共一百一十四页。,7PLT正常，APTT正常、PT,PLT正常APTT正常、PT,常见：获得性因子缺乏症 肝病 依K因子缺乏症 口服华法林,少见：先天性因子缺乏症 因子 抑制物 某些DIC,14,第十四页，共一百一十四页。,TEG分析,15,第十五页，共一百一十四页。,TEG分析,注解：R值：参与凝血启动过程的凝血因子的综合作用。包括：内源、外源和共同途径，直至纤维蛋白形成。K值：从R时间终点至描记幅度
6、达20mm所需时间。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果，即凝血块形成的速率。,16,第十六页，共一百一十四页。,TEG分析,注解：值Angle：从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果。,17,第十七页，共一百一十四页。,TEG分析,注解：MA值：描记图上的最大振幅，即最大切力系数。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。主要受血小板及Fg两个因素的影响，其中血小板的作用大于Fg约占80%。,18,第十八页，共一百一十四页。,TEG分析,注解：CI值：指凝血综合指数，反映样本在各种条件下
7、的凝血综合状态。3为低凝；3 正常+3，+3为高凝。CI对血栓和出血的预测具有重要意义。,19,第十九页，共一百一十四页。,TEG分析,注解：Ly30值：MA值确定后30min内凝血块减少的速率。Ly307.5%提示处于高纤溶状态。EPL值：预测在MA值确定后30min内凝血块将要溶解的百分率%。,20,第二十页，共一百一十四页。,TEG的应用,21,第二十一页，共一百一十四页。,TEG的应用,22,第二十二页，共一百一十四页。,TEG的应用,23,第二十三页，共一百一十四页。,TEG的应用,24,第二十四页，共一百一十四页。,术前能看出存在止凝血缺陷常见于血友病A/B和血小板减少症,25,第
8、二十五页，共一百一十四页。,一血友病A/B创伤和手术,26,第二十六页，共一百一十四页。,一血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗：适应症：有外科手术适应症的血友病A/B均可接收任何外科手术治疗，但必须做好围手术期准备。,27,第二十七页，共一百一十四页。,一血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗：制品的选择和用法：血友病A：首选浓缩F制品或重组F制品，其次选冷沉淀。一般首剂3040U/kg，以后1520U/kg次，每812小时一次。血友病B：首选浓缩凝血酶原复合物(PCC)，其次选重组的F制品。一般首剂4050U/kg，以后1020U/kg次，每12小时一次。其它制品：重组人活化因子制品(r
9、hFa)；新鲜冷冻血浆(FFP)/新鲜血浆,28,第二十八页，共一百一十四页。,一血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗：欲达血浆止血水平：,29,第二十九页，共一百一十四页。,一血友病A/B创伤和手术,血友病替代治疗：评价 必须做好充分准备：术中认真止血，术后密切观察。围手术期检测指标：临床出血情况，检测F:C、F:C水平，可酌情应用辅助止血药物 特殊情况抗F/F抗体，需特殊处理。,30,第三十页，共一百一十四页。,二血小板减少症创伤和手术,适应症：PLT70109/L，不应接收手术。临床有出血病症，PLT 50109/L或临床无出血病症，而PLT 20109/L，应输血小板悬液。,31,第
10、三十一页，共一百一十四页。,二血小板减少症创伤和手术,剂量与方法：浓缩血小板：以10个人份为一袋，含血小板数21011个/袋，一袋血小板可升高循环血小板约16109/L。单采血小板：一次获得的血小板(袋)含2.51011个/袋，可升高循环血小板20109/L。通常每次输12袋即可到达手术要求。,32,第三十二页，共一百一十四页。,二血小板减少症创伤和手术,评价：输后1h和4h，各测PLT一次，使PLT升至50109/L。输注无效需考虑抗血小板抗体存在，必要时用糖皮质激素和免疫抑制剂。,33,第三十三页，共一百一十四页。,术前未知存在止凝血缺陷常见于创伤/手术过程中并发弥散性血管内凝血(DIC)
11、和术前未诊断的血管性血友病(vWD),34,第三十四页，共一百一十四页。,一DIC,体外循环心脏手术器官移植广泛肿瘤手术其它,原发疾病：常见大型手术。,35,第三十五页，共一百一十四页。,一DIC,临床表现：出血 广泛性渗血，占84%98%。,出血,纤溶,血小板/功能,血管内皮损伤,凝血因子,FDPs,渗血不止,MSOF,休克发生,36,第三十六页，共一百一十四页。,一DIC,临床表现：休克 复杂而难治，占40%65%。,37,第三十七页，共一百一十四页。,一DIC,临床表现：微血管栓塞 广泛，多脏器，占50%78%。,栓塞,内皮细胞脱落,血小板聚合体,纤维蛋白聚合体,白细胞-内皮细胞,sFM
12、C沉积,微血栓综合征/DIC,MSOF,38,第三十八页，共一百一十四页。,一DIC,临床表现：血管内溶血 微血管病性溶血，占10%20%。,溶血,网状内皮去除能力,缺氧/酸中毒,RBC破坏,自由基,RBC碎片,纤维蛋白沉积,磷脂微粒促凝血,RCB变形/破坏,白细胞改变/补体活化,游离Hb结合珠蛋白,RBC变形,39,第三十九页，共一百一十四页。,一DIC,多器官功能衰竭MSOF,心血管系统衰竭 心率5次/min 平均动脉压49mmHg(6.53KPa)发生室性心动过速和或心室颤抖 血清pH7.24，PaCO249mmHg,40,第四十页，共一百一十四页。,一DIC,呼吸系统衰竭 呼吸频率5次
13、/min或49次/min PaCO250mmHg6.673KPa AaCO2350mmHg46.7KPa 连续4d依赖呼吸机,多器官功能衰竭MSOF,41,第四十一页，共一百一十四页。,一DIC,肾功能衰竭 尿量479ml/24h或159ml/8h 血清BUN35.7mmol/L100mg/dL 血清肌酐309.4mol/L3.5mg/dL,多器官功能衰竭MSOF,42,第四十二页，共一百一十四页。,一DIC,血液循环衰竭 WBC10109/L1000/L BPC20109/L20000/L Hct20/dL,多器官功能衰竭MSOF,43,第四十三页，共一百一十四页。,一DIC,神经系统衰竭
14、Glasgow昏迷分数624h内禁用镇静剂。睁眼：自发性4分；语言指令3分；刺痛刺激2分；无反响1分。运动：服从语言指令6分；对疼痛刺激起反响：局部疼痛5分，屈曲-伸直4分，去皮质强直3分，去脑强直2分，无反响1分；不自主运动4分。语言：能对话并正确答复以下的问题5分，能对话但答复有不同程度错误4分，有语言但无法对答3分，有呻吟声或哼声但无可识别的语言2分，无反响1分。假设已行气管插管，那么用临床观察判断言语反响如下：无反响1分，对话能力可疑3分，似能对话5分。,多器官功能衰竭MSOF,44,第四十四页，共一百一十四页。,一DIC,实验检测：单项指标在DIC诊断中的效能,45,第四十五页，共一
15、百一十四页。,一DIC,实验检测：实验室检测的优化组合,46,第四十六页，共一百一十四页。,一DIC,DIC的诊断：临床分型期,非显性non-OvertDIC：指止、凝血功能处于代偿状态的DIC。显性OvertDIC：指止、凝血功能处于失代偿状态的DIC，又分为两个亚型：1可控制显性DIC：指微血管体系调节功能的抑制为暂时的，当致病因素前置胎盘、误型输血等迅速解除后，微血管体系的功能在短期内可以恢复。2非控制显性DIC：指微血管体系功能严重受抑，并有炎症-凝血网络的损害或破坏，病变呈恶性进展或难逆性转归状态严重感染、严重创伤、大型手术、恶性肿瘤等。,47,第四十七页，共一百一十四页。,一DIC
16、,DIC的诊断：显性DIC的积分诊断标准,48,第四十八页，共一百一十四页。,一DIC,DIC的诊断：非显性DIC的积分诊断标准,49,第四十九页，共一百一十四页。,一DIC,DIC的诊断：厚生省的DIC诊断标准1999,50,第五十页，共一百一十四页。,一DIC,DIC的诊断：厚生省的DIC诊断标准补助检测成绩结果,SFMC阳性D-dimer高值TAT高值PIC高值随着病情开展，DIC点数增加，PLT，Fbg急剧减少，FDP增加抗凝固疗法带来的的改善,对于疑似DIC的患者，符合2项以上+即可判定为DIC,51,第五十一页，共一百一十四页。,一DIC,DIC的诊断：急性期DIC诊断标准日本，2006,应鉴别的疾病与病症诊断时以下类似DIC检查结果及病症的疾病、病症应充分注意识别。1血小板减少a稀释、分布异常大量出血、大量输血、输血等b血小板破坏的亢进c骨髓抑制、血小板生成素产生低下引起的血小板增加 d伪性血小板减少e其他 2PT延长 3FDP上升各种血栓症创伤治愈过程胸水、腹水、血肿抗凝剂混入纤溶疗法等 4其他,52,第五十二页，共一百一十四页。,一DIC,DIC的诊断：急性期DIC诊