1、,第十四章 危重症患者系统功能监测石河子大学医学院第一附属医院重症医学一科 郭丽青,第一页，共一百二十八页。,危重症患者系统功能监测,心血管系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测肾功能监测消化系统功能监测水电解质和酸碱平衡监测,第二页，共一百二十八页。,心血管系统功能监测,无创监测:无创血压(NIBP)监测、无创心排出量监测、心电监测等。有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。,第三页，共一百二十八页。,动脉血压监测,血压的监测可分为两大类：无创动脉血压监测 有创动脉血压监测,第四页，共一百二十八页。,一、无创性动脉血压
2、监测 无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。,无创监测noninvasive monitoring,第五页，共一百二十八页。,无创性动脉血压监测,1、手动测压法:设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病人的监测 手动测压法导致误差的因素有：袖带：袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。袖带太窄或包裹太松压力读数偏高，太宽那么读数偏低。袖带的宽度应为上臂周径的12，成人的袖带一般为1214cm，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度23，婴儿只宜使用25cm的袖带。袖带放气速度：对数值也有影响
3、，放气速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降2mmHg为宜。肥胖：袖套充气后的局部压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高。校对：血压表应定期校对，误差不可超过3mmHg。,第六页，共一百二十八页。,无创性动脉血压监测,袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝23 cm,第七页，共一百二十八页。,无创性动脉血压监测,2自动测压法自动间断测压法：主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。自动连续测压：主要是通过红外线、微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周期动脉血压的变化，但由于需要与标准的NI
4、BP法校对，因而尚未在临床得到广泛使用。,第八页，共一百二十八页。,无创心排量监测,1.胸腔生物阻抗法：采用生物电阻抗技术测量每个心动周期胸腔电阻抗值的变化，其改变主要与心脏、大血管血流的容积密切相关。2.多普勒心排出量监测：是通过多普勒超声技术测量红细胞的移动速度来计算主动脉血流，进而计算出CO，实现连续性的CO监测。,第九页，共一百二十八页。,心电图监测(一)临床意义(二)监测的分类(三)监测方法,无创监测noninvasive monitoring,第十页，共一百二十八页。,物 品,第十一页，共一百二十八页。,无创监测noninvasive monitoring,心电图监测心率与心律监测
5、通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。导联是最常用的监测导联，因易见P波。而且能发现左心室下壁的心肌缺血。,第十二页，共一百二十八页。,无创监测noninvasive monitoring,心电图监测1.心电图监测的意义,持续观察心电活动持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据判断起搏器的功能,第十三页，共一百二十八页。,无创监测noninvasive monitoring,心电图监测1.心电图监测的意义2.分类,12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测,第十四
6、页，共一百二十八页。,无创监测noninvasive monitoring,心电图监测1.心电图监测的意义2.分类3.电极置放位置,标准心电导联电极置放标准肢体导联加压肢体导联胸前导联监护仪导联电极置放,第十五页，共一百二十八页。,五个电极安放位置：,白色(RA)电极：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。黑色(LA)电极：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，绿色(RL)电极：右锁骨中线剑突水平处。红色(LL)电极：左锁骨中线剑突水平处。棕色(v)电极：胸骨左缘第四肋间,第十六页，共一百二十八页。,有创监测invasive monitoring,有创动脉血压监测:通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反
7、映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出28mmHg，在危重病人可以高出1030mmHg。,第十七页，共一百二十八页。,有创血压测量原理,换能器测压血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录,ABP,第十八页，共一百二十八页。,有创血压监测优点,准确可靠随时取值,分析心肌的收缩能力,及早发现动脉压的突然变化,减少患者痛苦。,第十九页，共一百二十八页。,有创血压监测的方法,物品准备,第二十页，共
8、一百二十八页。,常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉注意：有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压越高，舒张压越低。,有创血压监测的方法,第二十一页，共一百二十八页。,ALLEN实验,清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。阴性：5秒内手掌由苍白变红，那么表示桡动脉侧支循环良好 阳性：5秒-10秒/15秒期间为可疑，如果大于以上时间那么禁忌穿刺置管。,第二十二页，共一百二十八页。,ALLEN实验,昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2数字及波形来判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监护仪显示数字及波
9、形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出现波形和数字即为正常，说明尺动脉供血良好。如不显示即为异常。,第二十三页，共一百二十八页。,有创血压监测,桡 动 脉 置 管,足 背 动 脉 置 管,第二十四页，共一百二十八页。,有创血压监测的并发症,03,02,01,远端肢体缺血,局部出血血肿,感染,第二十五页，共一百二十八页。,有创血压监测的并发症,远端肢体缺血,远端手指的颜色与温度,第二十六页，共一百二十八页。,有创血压监测的并发症,局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。,第二
10、十七页，共一百二十八页。,有创血压监测的并发症,严格无菌技术,加强临床检测,发现感染立即拔管,感 染,第二十八页，共一百二十八页。,A,B,C,D,有创血压监测的护理要点,严格执行无菌操作,保持测压管道通畅,严防动脉血栓形成,防止气栓发生,第二十九页，共一百二十八页。,有创监测invasive monitoring,中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。,第三十页，共一百二十八页。,有
11、创监测invasive monitoring,中心静脉压监测的临床意义中心静脉压的正常值：5-12cmH2O CVP2-5cmH2O：表示右心房充盈缺乏血容量缺乏CVP15-20cmH2O：表示心功能不全或血容量超负荷,第三十一页，共一百二十八页。,测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法,有创监测invasive monitoring,中心静脉压监测,第三十二页，共一百二十八页。,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,第三十三页，共一百二十八页。,测压方法,手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量。
12、零点：第四肋间腋中线,第三十四页，共一百二十八页。,测压方法,换能器测压 应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端 与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。,第三十五页，共一百二十八页。,中心静脉压与补液的关系,CVP 血压 原因 处理原那么低 低 血容量严重缺乏 充分补液低 正常 血容量缺乏 适当补液高 低 心功能不全或 强心、纠酸、舒血管 血容量相对过多 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或 补液试验 血容量缺乏,第三十六页，共一百二十八页。,CVP导管的位置确定,在完成置管后，可拍胸片检查，以确定导
13、管顶端的位置和有无气胸发生。在完成CVC导管的穿刺置管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脱出。,第三十七页，共一百二十八页。,测量中心静脉压的本卷须知,手动测量中心静脉压时只能通过液面下降测压。测量时病人的体位最好平卧位。测量时确定零点的位置。测量时注意导管不可折叠、扭曲。使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高-3cmH2O。烦躁或剧烈活动患者应在平静10-15分钟后测量。注意三通的使用方法。严格遵守无菌操作规程。,第三十八页，共一百二十八页。,中心静脉压监测的并发症,03,02,01,感染,局部出血血肿,空气栓塞,03,01,01,01
14、,03,心律失常,04,第三十九页，共一百二十八页。,Swan-Ganz导管监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压PAP在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压PAWP或PCWP两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要,第四十页，共一百二十八页。,1、根本原理,第四十一页，共一百二十八页。,第四十二页，共一百二十八页。,PAWP正常612mmHg 18，左心功能不全，很少发生肺水肿 30，急性肺水肿,第四十三页，共一百二十八页。,2、适应症,1、ARDS患者
15、的诊治、疗效及预后的判断；2、各种心脏手术、AMI病人的监测；3、指导休克的扩容治疗；评价血管活性药治疗的效果4、区分心源性和非心源性肺水肿 血浆胶体渗透压与PAWP之差为10-18mmHg 压差减至4-8mmHg，发生心源性肺水肿可能性明显增加；小于4mmHg，不可防止发生心源性肺水肿；左心衰竭的血浆胶体渗透压与PAWP的阶差可呈负值。,第四十四页，共一百二十八页。,器材Swan-Ganz漂浮导管导管鞘静脉扩张器漂浮导管防护外套,第四十五页，共一百二十八页。,方法插管途径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉操作技术位置判断：根据导管深度及压力变化注意事项：水平、位置、呼吸、维护,第四十六页，共一百二
16、十八页。,第四十七页，共一百二十八页。,4并发症防治,穿刺并发症：损伤动脉、气胸、血胸、气栓等；植管并发症：心律失常；导管留置并发症：气囊破裂、肺栓塞、血栓形成、肺动脉破裂、导管扭曲打结、感染等,第四十八页，共一百二十八页。,正常值,PASP 1520mmHgPADP 612mmHgPAMP 917mmHgPAWP 512mmHg,第四十九页，共一百二十八页。,4、临床意义,评估左右心室功能指导治疗选择最佳答案PEEP通过波形判断漂浮导管位置,第五十页，共一百二十八页。,唯捷流,第五十一页，共一百二十八页。,系统配置,FloTrac 传感器,床旁监护仪,Vigileo监护仪,血动数据,动脉压,设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据,第五十二页，共一百二十八页。,为什么传统的生命体征监测是不够的？,“发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降，MAP 仍可维持正常，直到失血量到达总血容量的 18%。-Pinsky,Payan,Functional hemodynamic monitoring,Pg 93“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。-Pinsky,P