1、出凝血功能(gngnng)的常用检测方法及其在心血管疾病中的临床应用第一页，共六十页。第一部分(b fen):出凝血的机理出凝血的机理 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 第二页，共六十页。第二(d r)部分:常用检测常用检测(jin c)方法方法 PT PTA INR CT APTT ACT BT BPC第三页，共六十页。第三(d sn)部分 常用抗血小板药物，抗凝药物，溶栓药物的作用机制及其监测(jin c)方法。抗血小板药物(阿司匹林、抵克力得、潘生丁)抗凝血药物 (肝素、低分子肝素、华法令)抗血栓药物 (尿激酶UK、链激酶SK、t-PA、rt-PA)第四页，共六十页。凝血因子命名国际委员会于
2、1959年8月召开专门会议(huy)对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序以罗马数字予以命名 纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)凝血酶原凝血酶原 组织因子组织因子 钙离子钙离子 易变因子易变因子 稳定因子稳定因子 抗甲种血友病球蛋白抗甲种血友病球蛋白 抗血友病因子乙抗血友病因子乙 斯多特柏劳因子（斯多特柏劳因子（stuart-prower factor)抗抗血友病因子丙血友病因子丙 接触因子接触因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子是因子是因子 的活化形式，不是独立的因子的活化形式，不是独立的因子第五页，共六十页。凝血瀑布凝血瀑布(pb)内源性内源性通路通路(tngl)外源性外源性
3、通路通路(tngl)第六页，共六十页。内源性凝血途径内源性凝血途径(tjng)外源性凝血途径外源性凝血途径(tjng)受损组织受损组织释放释放(shfng)组织因子组织因子TF+VII Ca2+Xa V,Ca2+PF3凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶a 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白a 可溶性纤维蛋白聚合体可溶性纤维蛋白聚合体 不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体共同通路共同通路表面损伤表面损伤XIIXIIXVIII Ca2+PF3XX凝血系统三个阶段三个阶段(一)凝血活酶形成阶段(二)凝血酶形成阶段(三)纤维蛋白形成阶段第七页，共六十页。VII因子因子(ynz)激活激活第八页，共六
4、十页。X 因子因子(ynz)激活激活第九页，共六十页。凝血酶原转化凝血酶原转化(zhunhu)为凝血酶为凝血酶凝血酶原凝血酶磷脂(ln zh)第十页，共六十页。纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原的转化原的转化凝血酶纤维蛋白(xin wi dn bi)原纤维蛋白(xin wi dn bi)肽A和B第十一页，共六十页。抗凝系统(xtng)（一）AT-丝氨酸蛋白水解酶抑制物，对已激活以丝氨酸为活性中心的凝血因子有抑制物作用a、a、a、a、a、a AT-64,000的糖蛋白，由单一多肽链组成(z chn)，它可与丝氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定量结合。使四种已被激活的凝血因子灭活。AT
5、-占血浆中总抗凝血酶活性的5067%第十二页，共六十页。抗凝系统(xtng)（二）肝素 肝素作用于AT-的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强1000倍 AT-肝素 肝素 AT-复合物 凝血酶凝血酶AT-复合物 肝素AT-凝血酶复合物 游离(yul)出的肝素可循环使用第十三页，共六十页。纤维蛋白溶解(rngji)系统 纤溶激活物(t-PA，UK，SK)纤溶酶原 纤溶酶(PL)纤维蛋白(Fg)纤维蛋白降解产物(FDP)Fg PL 片断X PL 片断Y PL 片断E 小分子(fnz)多肽A.B.C 片段D 片断D纤维酶原（Plasminogen,PLg)纤溶酶（Plasmin,PL）第十四页，共六十页。
6、凝血时间(shjin)（clotting time，CT）原理：血液离体后接触(jich)带负电荷的表面（玻璃器材）时被激活，激活内凝系统正常值：412min本试验操作简便可以用手掌保温，在床旁由医师进行，既往最为常用。应用肝素后CT延长至正常2倍左右，2030min 第十五页，共六十页。活化部分(b fen)凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT）原理：以白陶土等为激活剂充分激活之后，测定被检血浆的凝固时间正常值：3545s病人结果较正常延长，超过10s有意义意义：(1)参加凝血活酶形成的因子，如、，血友病甲、乙、丙。(2)凝血酶原
7、，纤维蛋白严重 (3)肝素抗凝治疗时其中肝素抗凝治疗期间要求APTT延长到正常值1.52.5，是监测肝素用量较理想的试验。常用(chn yn)范围75100s 阜外医院(6080s)100s 可导致出血第十六页，共六十页。活化(huhu)凝血时间（activated clotting time，ACT）原理：同试管法全血凝固时间(CT)，但因试管内预先加入少量接触活化(huhu)用凝血活酶混悬液，能充分激活血中，并为凝血反应提供丰富的催化表面，使凝固时间缩短，比CT更敏感，且节省临床医师床边监测的时间。正常值：59.2117s应用肝素后的预期值180300s第十七页，共六十页。凝血酶原时间(s
8、hjin)（prothrombin，PT）原理：在被检血浆中加入过量的组织因子（兔脑或胎盘浸液）和钙离子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被检血浆迅速凝固，其所需时间称为PT，主试验主要检测(jin c)外源性凝血系统。检测(jin c)、含量和活性第十八页，共六十页。凝血酶原时间(shjin)（prothrombin，PT）正常值：PT 1114s PTA(%)80120%INR 10.15(0.851.15)PR(凝血酶原时间比值)病人PT(s)/正常对照PT(s)PT延长(ynchng)至正常2倍时，PR值约增至2倍 INRPR|s|s|国际标准化比值(international
9、normalized ratio，INR)PR凝血酶原时间比值|s|国际敏感指数(international sensitivity index，|s|)INR与PT成正比 华法令抗凝治疗要求 与PTA成反比 PT 1114s 2030s PTA 80-120%3050s INR 0.851.15 23 第十九页，共六十页。血小板的功能(gngnng)血小板计数血小板计数 BPC 1030万/mm3称为血小板减少常见于 1.血小板生成血小板生成：见于造血功能受到损害，如再障、急性白血病、急性放射病 2.血小板破坏血小板破坏(phui)：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)，脾功能亢进 3.血小
10、板消耗过多血小板消耗过多：如弥漫性血管内凝血(DIC)第二十页，共六十页。血小板的功能(gngnng)血小板粘附功能血小板粘附功能(pletlet adhensive test，PadT)血小板所具有的能粘附于胶原纤维及其他带负电荷物质表面的特性，称为粘附功能。以粘附率表示(biosh)，当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面(如玻璃珠或玻璃瓶内壁)接触一定时间后，即有一定数量的BPC粘附于异物表面，测定其粘附前、后BPC数值之差，便于计算出粘附率。正常值：男性 34.9 5.95%女性 39.4 5.19%第二十一页，共六十页。血小板黏附血小板黏附(ninf)内皮内皮胶原蛋白胶原蛋白第二十二
11、页，共六十页。血小板黏附血小板黏附(ninf)第二十三页，共六十页。血小板的功能(gngnng)血小板聚集功能血小板聚集功能(pletlet aggregation test，PagT)血小板之间相互粘着的特性(txng)称为血小板聚集 聚集诱导剂：ADP胶原、凝血酶、肾上腺素 测定：血小板聚集仪 、用诱导剂ADP 正常值：最大聚集率为：62.7 16.1%第二十四页，共六十页。有关纤溶亢进(kngjn)的检查3P试验试验：血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验(plasma protamine paracoagulation test，3P试验试验)原理原理：检测FDP的存在 抗凝血浆0.
12、5ml1%鱼精蛋白溶液0.05ml，37水溶15min 可见(kjin)纤维蛋白丝 阳性 FDP与纤维蛋白单体结合(FM)+鱼精蛋白 使FDP与FM分开 FM自行聚合（副凝）正常：3P试验(一)临床意义：1.DIC继发纤溶亢进期 3P(+)阳性率68.178.9%2.溶拴治疗后 3P 可呈阳性(+)第二十五页，共六十页。有关(yugun)纤溶亢进的检查FDP定量定量 (fibrinogen degradation product，FDP)正常值：正常人血清中FDP含量(hnling)5000ug/ml第二十六页，共六十页。抗血小板治疗（抑制血小板的粘附(zhn f)和聚集功能）阿斯匹林：阿斯匹
13、林：抑制环化加氧酶 使TXA2，抑制血小板聚集血小板膜磷脂 阿斯匹林 花生四烯酸 ()环化加氧酶 环内过氧化物(PGG2、PGH2)TXA2合成酶 TXA2 血小板释放(shfng)ADP 使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化 促进血小板聚集 而失活，因而TXA2，抑制血小板聚集水杨酸乙酰水杨酸第二十七页，共六十页。抗血小板治疗（抑制(yzh)血小板的粘附和聚集功能）潘生丁(persaritin，双嘧啶(m dn)胺醇)使cAMP抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板内cAMP，抑制血小板聚集ATP 腺苷酸环化酶 cAMP 磷酸二酯酶 5AMP第二十八页，共六十页。抗血小板治疗（抑制血小板的粘
14、附和聚集(jj)功能）抵克力得抵克力得(ticlopidine，噻氯匹定)抑制ADP、胶原、凝血酶等诱生剂对BPC的聚集(jj)1.抑制胶原、ADP、凝血酶和肾上腺素等诱发的血小板聚集 2.腺苷酸化酶，使血小板内cAMP，抑制血小板聚集 C14H14ClNSHCl 301.6剂型 250mg/1片 10片/和剂量(jling)250mg Qg副作用：WBC BPC 胃肠道刺激第二十九页，共六十页。抗凝血药物(yow)低分子量肝素低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)以普通肝素为原料，通过(tnggu)层析、化学修饰和酶解等方法制成的普通肝素由两类分子
15、组成：类和 类(A、B)类与AT-亲和力较弱 A与AT-亲和力极强，并具有抗a活性 B与AT-亲和力极强，具有抗a活性 LMWH 含有75类，25 A，而B含量极少因此，LMWH有很强的抗a活性和AT-亲和力，而抗a活性则较低第三十页，共六十页。普通普通(ptng)(ptng)肝素与低分子肝素的比较肝素与低分子肝素的比较低分子低分子(fnz)肝素肝素2:1-4:120001200024h高高无需无需抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值分子量分子量作用持续时间作用持续时间与内皮细胞结合能力与内皮细胞结合能力生物利用度生物利用度需需 aPTT 监测监测(jin c)致出血倾向致出血倾向对血小板抑制
16、作用对血小板抑制作用普通肝素普通肝素1:130005000045h低低需要需要Antman 1998第三十一页，共六十页。生产制造过程肝素的来源(liyun)盐的性质平均分子量，分子量分布分子链末端的结构硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值药代动力学，药效学特性临床循证低分子(fnz)肝素之间的不同点第三十二页，共六十页。克赛克赛 Clexane 速碧林速碧林 Fraxiparine 法安明法安明 Fragmin不同不同(b tn)低分子肝素的分子链末端结构不低分子肝素的分子链末端结构不同同(b tn)第三十三页，共六十页。通用名通用名Dalteparin达肝素达肝素Enoxaparin依诺肝素依诺肝素Nadroparin纳屈肝素纳屈肝素Parnaparin*ReviparinTinzaparin制造制造 工艺工艺硝酸解聚硝酸解聚肝素苯甲基酯肝素苯甲基酯碱性解聚碱性解聚硝酸解聚硝酸解聚过氧化氢和铜氧化解聚过氧化氢和铜氧化解聚硝酸解聚硝酸解聚酶法解聚酶法解聚(肝素酶肝素酶)商品名商品名Fragmin法安明法安明Clexane克赛克赛Fraxiparine速碧林速碧林Fluxum栓复欣栓复欣C