1、杨燕绥杨燕绥清华大学医院管理清华大学医院管理(gunl)(gunl)研究院研究院2017-11-04，珠海，珠海 医保支付改革与医院发展医保支付改革与医院发展(fzhn)(fzhn)从管基金到建机制从管基金到建机制第一页，共十二页。提纲提纲(tgng)(tgng)医保支付医保支付(zhf)(zhf)方式改革的三部曲方式改革的三部曲中国医疗保险的创立与发展中国医疗保险的创立与发展医疗服务综合治理机制医疗服务综合治理机制现代医院管理与发展趋势现代医院管理与发展趋势第二页，共十二页。医保支付(zhf)方式改革的三部曲 阶段阶段 定义定义 内容内容定价机制定价机制 核心价值核心价值 时期时期第一第一阶
2、段阶段数量数量付费付费法法FFS后付制后付制人头人次人头人次项目床日项目床日权威机构权威机构以以医院为核心，关注医医院为核心，关注医疗服务数量，推动了医疗服务数量，推动了医院的发展，病越看越多；院的发展，病越看越多；忽略了医生劳动的风险忽略了医生劳动的风险和贡献和贡献始始于德国，于德国，1883-1980年间年间第二第二阶段阶段质量质量付费付费法法DRG预付制预付制病种病种疾病疾病分组分组集体协议集体协议以以医生为核心，关注医医生为核心，关注医生生工作风险工作风险和贡献和贡献，支支持持医院医院预算、规划与预算、规划与创创新，新，控本控本提质提质始始于美国，于美国，1980-2010年年间间，4
3、0多多个国家适用个国家适用第三第三阶段阶段价值价值付费付费法法VBP预付预付+奖励奖励医院医院责任责任医生组医生组医院绩效医院绩效疗效评估疗效评估社会参与社会参与以以患者为核心，关注患患者为核心，关注患者的体验和效果；减少者的体验和效果；减少了了疾病数量疾病数量，向健康管，向健康管理发展理发展始始于美国，于美国，2010年年以后以后，很少几个国很少几个国家适用家适用第三页，共十二页。中国(zhnu)医疗保险的创立与发展1998-2014转型期-模式：从免费型劳动保险转缴费型社会医疗保险-制度：费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹，总额控制-成绩(chngj)：用工资的4.2%建立覆盖全
4、体职工的世界最大的医疗保险计划-问题：信息不对称条件下的总额控制即抑制了过度医疗、也怂恿了大处方次优选择次优选择2015-2017创新期-人社部54号文是转折点-信息信息(xnx)(xnx)对称对称：走进医生工作站的智能审核和和运用质量付费法PPS-DRG-激励相容激励相容：从管基金到建机制,发挥引擎作用,建立综合治理机制宏观-中观-微观-预算预付预算预付：从机构控制到区域控制，机构竞争第四页，共十二页。医疗服务(fw)综合治理机制区域医保基金支出预算区域医保基金支出增长病组定价DRG+点数法分配基金PPS建立医保基金收支平衡的长效机制宏宏观调控控约束协议医院控制成本改善质量预付制支持医院规划
5、预算现金流中中观平衡平衡微微观引引导第五页，共十二页。清华-金华(jnhu)“病组点数法”评估结论 金华方案是建立综合治理机制的一套组合拳。打开了医保医院对话的通道，创新使用疾病组质量评价工具（DRG）和引入点数法与预付制（PPS），打造了三医联动的良好局面。在宏观上建立了区域医保基金(jjn)预算与合理增长的调控机制；在中观上建立了区域医保基金(jjn)收支平衡的长效机制；在微观上建立了医疗机构控制成本、提高质量、良性竞争的引导机制。一年来，医保基金(jjn)和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合指导意见的改革方向，可以在本市全面推开，值得其他城市和地区借鉴。第六页，共十二页。
6、综合(zngh)医院减量-降费-增质第七页，共十二页。指标目标结果1.医保基金支出增长率合理增长指数7.5%实际增长7.11%2.医保基金运行情况以收定支、略有结余扭亏为盈，长效机制3.政府社会个人负担比30%：45%：25%基本吻合4.例均医疗费用水平/元 上年1172,本年1270.23增速降幅8.37%5.智能监控进展进入医生工作站和具有事前指导功能运行良好6.支付方式改革进展病组为主的复合付费运行良好7.清华医疗保障指数全国0.6366金华0.8807 表1 宏观调控-中观平衡(pnghng)评价指标和结果14.59%8.70%7.11%15.00%10.00%5.00%0.00%20
7、1420152016基金增长率第八页，共十二页。医保经办能力(nngl)建设区域医保基金支出预算区域医保基金支出增长病组定价DRG+点数法分配基金PPS建立医保基金收支平衡的长效机制宏宏观调控控紧箍咒箍咒约束协议医院控制成本改善质量预付制支持医院规划预算现金流中中观平衡平衡指指挥棒棒微微观引引导奖惩榜榜控制控制财务沟通沟通学学习引引导评价价第九页，共十二页。现代(xindi)医院管理与发展趋势履行责任(zrn)的医院在国家卫生规划中的定位专业规范可评估的医院疾病编码病例首页临床路径开放包容的医疗服务平台对接日间手术，社会化影像检查、康复护理及网络咨询，家庭医生和健康管理第十页，共十二页。第十一页，共十二页。内容(nirng)总结杨燕绥。2017-11-04，珠海。以医生为核心，关注医生工作风险和贡献，支持(zhch)医院预算、规划与创新，控本提质。制度：费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹，总额控制。成绩：用工资的4.2%建立覆盖全体职工的世界最大的医疗保险计划。问题：信息不对称条件下的总额控制即抑制了过度医疗、也怂恿了大处方次优选择。信息对称：走进医生工作站的智能审核和和运用质量付费法PPS-DRG。综合医院减量-降费-增质。第十二页，共十二页。