1、动静脉穿刺动静脉穿刺(chunc)(chunc)的并发症及防治的并发症及防治云 南 省 肿 瘤 医 院 麻 醉 科赵敏第一页，共七十二页。中心(zhngxn)(zhngxn)静脉穿剌置管的并发症第二页，共七十二页。（一）、气胸(q xin)(q xin)气胸(q xin)(q xin)是深静脉穿刺置管术最常见的并发症之一，发生率颈内静脉为 0.17%0.8%，从解剖学特点看取低位穿刺气胸(q xin)(q xin)发生率最高，中位其次，高位发生气胸(q xin)(q xin)率最低。第三页，共七十二页。在锁骨下静脉穿刺时发生率可达1%10%，主要原因与穿刺不熟练、进针(jn zhn)(jn z
2、hn)过深、病人有慢性肺气肿及胸廓畸形等有关，穿刺过程中应边进针(jn zhn)(jn zhn)边回抽，不宜首次进针(jn zhn)(jn zhn)过深，同时负压进针(jn zhn)(jn zhn)时抽出气体应立即回撤。如穿刺时误穿锁骨下动脉和肺尖则导致血气胸。第四页，共七十二页。处理：立即给病人取半卧位，吸氧，保持病人情绪稳定，给病人摄X片，如气胸在15%20%以下，可以观察(gunch)(gunch)病情，让气胸自行吸收，如大量气胸（大于30%）给穿刺抽气或行胸腔闭式引流第五页，共七十二页。病人女，47岁，因胆囊肿瘤在全麻下行胆囊摘除手术，手术顺利。诱导前局麻下行右颈内静脉穿刺置管，经中路
3、进针，先后由 3人反复多次穿刺，由于局部血肿而放弃。后经同侧颈外静脉穿刺置管输液，术后病人呼吸困难，平卧加重，右肺呼吸音弱。术后第6天X线摄片证实右胸腔积液，胸腔穿刺抽出 600 ml 陈旧性血液，并闭式引流，又引出(yn ch)(yn ch)500ml，5 天后治愈。第六页，共七十二页。患者女，39岁，直肠癌，93年7月收住我院，术后1月，患者输液困难，下午1点行右侧颈内静脉穿刺置管，穿刺后输液2500ml，其中脂肪乳500ml，下午 4 点患者诉胸部疼痛，向背部放射，次日晨1Am患者突然出现呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)、胸闷、气促，双肺呼吸音粗，右肺尖呼吸音弱，立即
4、给洛贝林3mg、可拉明0.375mg 静注、持续吸氧后好转。第七页，共七十二页。4Am 患者烦躁不安，给加大吸氧量，肌注安定15mg后安静，8Am时，患者再次出现呼吸困难、嘴唇指甲青紫、四肢冰凉、胸闷、气促，血压70/40mmHg，右肺呼吸音弱、叩诊实音(sh yn)(sh yn)，右肺可闻及大量干湿罗音，左肺呼吸音粗，考虑血胸或右肺感染致休克，微循环障碍，但医保病人不能急诊查血Rt、电解质、血气分析，给洛贝林6mg、可拉明0.75mg静注、间羟胺60mg静滴，症状有所缓解，但血压仍未回升，休克未改善，用大量抗菌素控制感染。第八页，共七十二页。下午3点患者病情危重，右肺呈实变征。从病史观察无明
5、显致病危的因素，才考虑与深静脉穿刺有关。请麻醉科会诊，从穿刺管回抽无血拟摄胸片，但无床旁X光机，行诊断性胸穿，抽出乳白色液体(yt)(yt)，证实穿刺管在胸腔，抽出积液2000ml后患者呼吸困难缓解，右肺呼吸音较前增强。但患者夜间突然呕吐咖啡样物，解黑大便，次日上午9Am抢救无效死亡。第九页，共七十二页。讨 论 由于初学者不能熟练掌握穿刺技术和操作规程，反复穿刺才导致血胸，因此初学者应在熟练的上级医师指导下严格(yng)(yng)按操作规程进行穿刺。第十页，共七十二页。患者，女，62 岁，子宫内膜癌，2004年11月17日行右侧颈内静脉穿刺，穿刺顺利(shnl)(shnl)，次日患者出现呼吸困
6、难，右肺呼吸音弱，X 片示右侧气胸肺压缩60%，行胸腔闭式引流，4日后复查 X 片：右侧气胸，肺压缩5%。第十一页，共七十二页。患者女,56岁，7月26日X片：右侧胸腔(xingqing)(xingqing)少量积液，超声：右侧胸腔(xingqing)(xingqing)中等量积液，在超声引导下胸腔(xingqing)(xingqing)引流，7月28日右后肋膈角变钝。8月1日胸片正常。第十二页，共七十二页。二、误穿动脉引起血肿 原因：颈内动脉与颈内静脉相伴而行，穿刺时易误穿入或误伤动脉，当误穿入动脉时有鲜红色回血或血液呈搏动性流出。有文献报道颈内静脉穿刺误伤动脉发生率5.9%，由于颈内动脉压
7、力大（约22.6kpa）误伤处理不当可导致局部血肿，巨大(jd)(jd)血肿压迫气管而发生呼吸困难。第十三页，共七十二页。处理：在穿刺时若误穿动脉应立即拔除穿刺针，对无出血倾向，动脉管壁(un b)(un b)损伤较小者，局部压迫510分钟即可止血。而对有出血倾向患者或动脉壁裂伤较大时，可引起血肿或血胸等严重并发症，应严密观察有无颈部血肿和血压下降及休克等情况，并做好应急处理的准备。第十四页，共七十二页。在行穿锁骨下静脉穿刺时易误穿锁骨下动脉，发生率为1%20%，常见原因为穿刺点及穿刺方向偏外。在穿刺时使注射器呈排空状，回抽的血液不被稀释，易于鉴别是动脉血还是(hi(hi shi)shi)静脉
8、血。如穿透静脉后又同时进入动脉，发生动静脉瘘，这时应撤出穿刺针，局部压迫510分钟，一般无严重后果。第十五页，共七十二页。患者女，59岁，因椎间盘脱出，全麻下行颈4、5椎间盘摘除术，颈右侧前路切口，手术顺利。术后4小时因脑内出血昏迷(hnm)(hnm)。次日行右锁骨下静脉穿刺，穿刺过程中发现刺破锁骨下动脉而放弃。约23分钟血肿蔓延至右下颌部，吸气困难逐渐加重。置口咽通气道无效，行鼻腔盲探插管失败，病人重度窒息、发绀，紧急用喉镜查看发现咽后壁血肿堵塞喉上口，通过会厌背面盲探插管成功，病人转危为安。第十六页，共七十二页。讨论：这一病例误穿锁骨下动脉形成巨大血肿窒息，其原因(yunyn)(yunyn
9、)是颈深部手术后，各组织层次被解剖分离，故锁骨下动脉被刺破后血肿向颈部蔓延，致使咽后壁血肿堵塞喉上口而窒息。从这一病例吸取的教训是深部手术后近期不宜做同侧锁骨下静脉穿刺，应选择其它路径。第十七页，共七十二页。三、空气栓塞(shuns)(shuns)原因：空气栓塞(shuns)(shuns)是颈内静脉穿刺置管严重的并发症，由于上腔静脉压0.491.18kpa，深吸气时接近0甚至负压，因此，当输液装置脱离、肝素帽脱落、液体滴空、插管时开放没及时夹住，空气将随着病人的呼吸快速进入血液，造成空气栓塞(shuns)(shuns)等严重并发症。第十八页，共七十二页。另外，低血压、低容量(rngling)(
10、rngling)可使已开放的静脉压与空气压力差增大，心肌缺血缺氧或低灌注时，呼吸深快，可增加空气吸入速度和吸入量。第十九页，共七十二页。因此，对危重、体弱、低血容量的病人行深静脉穿刺时更应严谨，预防空气栓塞的发生。在插管时或留置导管过程中如病人突然出现呼吸困难、胸部不适、心动过速、胸痛(xintn)(xintn)、濒死感觉、恶心、紫绀、恐慌、肺部罗音或哮鸣音、心前区出现“车轮”杂音等应怀疑空气栓塞。第二十页，共七十二页。预防措施：在穿刺和更换输液器时病人应取头低位，避免深呼吸和咳嗽，仔细检查导管接头是否(sh fu)(sh fu)松动或脱开，以防止空气栓塞的发生。第二十一页，共七十二页。处理：
11、1、取左侧卧位可使空气(kngq)(kngq)聚集在右心房顶部，让血流通过重力流入右室进入肺部。2、从导管抽吸可把聚集在右心房或其上的空 气吸出。3、给面罩吸入纯氧或高浓度氧，此外根据病人情况采用呼吸机、心肺复苏、高压氧治疗、或依靠超声的帮助抽吸心内气栓。第二十二页，共七十二页。患者女，行右侧颈内静脉穿刺置管术后一天(y tin)(y tin)，输液过程中病人突然出现胸部疼痛、呼吸困难、大声喊叫。当即测血压80/30mmHg，呼吸急促32次/分，频繁咳嗽。怀疑空气栓塞，立即关闭输液管，将患者置于左侧卧位，持续低流量吸氧，另开辟静脉通道给予血管活性药物等对症治疗。大约35分钟后，逐渐缓解。第二十
12、三页，共七十二页。追问病史，病人在出现上述症状之前，家属听到输液管与接头处发出“嘶嘶”的响声，并有液体外漏。检查发现连接处接触(jich)(jich)不严密，有松动。由于上腔静脉的负压，把空气吸入静脉。第二十四页，共七十二页。预防：（1）静脉输液前应常规检查器具接口是否严密，防止漏气，严格按操作规程操作。（2）与家属及陪护介绍此管可能发生的并发症，并注意看护，防止滴空，护士及时巡视(xnsh)(xnsh)病房。一旦出现空气栓塞表现应尽快将患者置左侧卧位，使空气不能进入肺动脉。进入少量空气在30分钟左右可被吸收。第二十五页，共七十二页。四、心率失常原因：在置管过程中与留置导管(dogun)(do
13、gun)在血管内，可因导管(dogun)(dogun)插入过深或刺激血管壁发生心率失常。特别原有心脏病、心肌应激性高的病人容易发生心率失常，有报道心脏病人心率失常发生率可达19.36%第二十六页，共七十二页。预防：置管操作轻柔、放管不畅时应调整(tiozhng)(tiozhng)角度、方向，待阻力消失后继续放入，掌握置管长度，右侧8cm+K，左11+K（K为穿刺点至锁骨上缘的距离，过长进入心房引起心率失常，心脏病患者应在心电监护下穿刺。第二十七页，共七十二页。操作(cozu)(cozu)时，先在穿刺点皮肤上用龙胆紫作出标记，测量好穿刺点至锁骨头上缘的距离，右侧穿刺时加上8cm，左侧穿刺时 加上
14、11cm，这就是术中导管置入的长度，即右侧为8cm+K;右侧为11cm+K。第二十八页，共七十二页。处理：一旦发生心率(xn l)(xn l)失常应立即停止操作或退出导管12cm，并对症处理第二十九页，共七十二页。上腔静脉置管不宜过长，置管过长的原因一是因文献记载要求(yoqi)(yoqi)过长；二是术者心理因素，宁长不短。有文献记载，据体外循环心内直视手术观察，成人经颈内或锁骨下静脉插入外套管13-15cm，约有10%的患者，导管管端已达右心房入口处。第三十页，共七十二页。导管过深可引起心律失常、心绞痛，亦可使上腔静脉下部(xi b)(xi b)，右心房或右心室被穿破或受损伤乃至发生心包堵塞
15、。经导丝置入导管时，由于导管头硬而锐，更易损伤或穿破静脉。如导管插入过深，导管尖端顶住心房壁或心室壁，随着每次心脏的收缩导管会损伤心壁，甚至造成穿破。临床上可对胸部行X线检查来了解导管尖端的位置。第三十一页，共七十二页。五、神经损伤 颈动脉鞘深处有诸多神经，这些(zhxi)(zhxi)神经均有可能被穿刺针刺伤或被血肿压迫。这些(zhxi)(zhxi)神经包括喉返神经、交感神经干、颈丛和膈神经。一般来说，反复地进行颈内静脉穿刺插管都有可能损伤这些(zhxi)(zhxi)神经。第三十二页，共七十二页。患者男，行右侧颈内静脉穿刺不顺利，多次反复穿刺均未成功。操作过程中病人有憋气感，于是终止穿刺。继之
16、出现声音嘶哑，但没有呛咳和呼吸困难。间接喉镜检查发现右侧声带麻痹固定，不能闭合(b h)(b h)。随访3月，对侧声带代偿，声音恢复尚好。第三十三页，共七十二页。讨论：右侧颈内静脉(jngmi)(jngmi)位于喉返神经的外侧，几乎与之平行，当针尖过度朝向内侧（即气管、食管方向）穿刺时，就可能损伤神经。第三十四页，共七十二页。患者，男，41岁。右侧颈内静脉穿刺置管术后，发现右侧瞳孔缩小，睑裂缩小，上眼睑轻度下垂，眼球后陷，同侧面部皮肤血管扩张并无汗。随时间推移，上述(shngsh)(shngsh)表现越来越明显，随访了3年没有改善。第三十五页，共七十二页。分析：出现Horner（霍纳）氏综合症的主要原因是损伤了同侧的颈交感干神经的颈上神经节或节后纤维。从体表投影看，自耳垂向下至锁骨胸骨端的(dund)(dund)连线即为颈内静脉的走行，与交感神经走行相同 只是为者位于颈动脉鞘的后方，颈椎横突的前方。第三十六页，共七十二页。在穿刺中当病人(bngrn)(bngrn)头转向对侧时，颈内静脉与交感神经重叠。颈上神经节呈梭形，为交感干神经中最大者，长约28mm，最宽处约8mm，面积大，易损伤。