1、 危重(wi zhng)患者的肠内营养山东大学山东大学(shn dn d xu)(shn dn d xu)第二医院第二医院重症医学科重症医学科 马承恩马承恩第一页，共四十六页。主要主要(zhyo)内容内容一、一、营养支持的重要意养支持的重要意义二、二、营养支持治养支持治疗的新概念的新概念三、三、ENTPN对肠道功能的影响对肠道功能的影响四、肠内营养制剂分类四、肠内营养制剂分类(fn li)1.要素膳要素膳 2.非要素膳非要素膳 3.组件制剂组件制剂 4.特殊需要制剂特殊需要制剂 五五、实施、实施ENEN的途径及方式的途径及方式(fngsh)(fngsh)六六、ENEN的并发症的并发症七、七、E
2、NEN的注意事项的注意事项八八、危重患者、危重患者ENEN的选择策略的选择策略第二页，共四十六页。一、一、营养养(yngyng)支持的重要意支持的重要意义第三页，共四十六页。1、吴肇光等著。实用(shyng)临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。2001，3416危重症时细胞因子产生(chnshng)增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)n谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用n肌肉蛋白质及细胞(xbo)结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态高分解代谢状态 (分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢
3、)创伤、休克、感染创伤、休克、感染(细菌、内毒素细菌、内毒素)n糖原分解加速n糖异生增强n糖利用减少n脂肪动员加速n游离脂肪酸氧化、周转增加危重病人高代谢危重病人高代谢-营养消耗增加营养消耗增加第四页，共四十六页。营养不良在危重患者营养不良在危重患者(hunzh)中常见中常见营养不良在危重营养不良在危重(wi zhng)患者中的发生率患者中的发生率营养不良在危重营养不良在危重(wi zhng)患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent i
4、n intensive care unit patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第五页，共四十六页。营养不良的危害营养不良的危害(wihi)大大 营养不良营养不良免疫功能下降免疫功能下降呼吸肌衰弱呼吸肌衰弱Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.组织、器官水肿组织、器官水肿(shuzhng)器官功
5、能损伤器官功能损伤肠道菌群失调、肠道菌群失调、肠道细菌肠道细菌(xjn)易位。易位。呼吸衰竭呼吸衰竭第六页，共四十六页。二、危重二、危重(wi zhng)患者患者营养支持治养支持治疗的新概念的新概念中国重症加强中国重症加强(jiqing)治疗病房危重患者营养支持指导意见治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期侧重于对热卡侧重于对热卡和多种基本和多种基本(jbn)营营养素的补充养素的补充现代现代l超越超越 提供能量提供能量、“正氮平衡正氮平衡”，l代谢调理和免疫功能调节，代谢调理和免疫功能调节，l发挥着发挥着“药理营养药理营养”重要作用，重要作用，l现代危重病治疗的重要组成。现代危重
6、病治疗的重要组成。第七页，共四十六页。免疫免疫(miny)(miny)营养营养(immunonutrition)(immunonutrition)某些某些(mu xi)(mu xi)营养物质不仅能防治营养缺乏，而且还营养物质不仅能防治营养缺乏，而且还能以特定方式能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能的炎症反应，维护肠屏障功能等，这一治疗概念等，这一治疗概念称之为免疫营养。称之为免疫营养。包括：除谷氨酰胺（包括：除谷氨酰胺（GinGin）和膳食纤维外
7、，）和膳食纤维外，还包括精氨酸、还包括精氨酸、-3 3脂肪酸和核苷酸等。脂肪酸和核苷酸等。第八页，共四十六页。GinGin是是肠黏膜细胞的特异性营养素肠黏膜细胞的特异性营养素，许多研究表明，肠内给予，许多研究表明，肠内给予GinGin可减少肠壁通透性，预防肠道细菌易位，改善病人生存可减少肠壁通透性，预防肠道细菌易位，改善病人生存率。通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增强肠道率。通过改善葡萄糖、钠等物质的吸收而最大限度增强肠道功能。这些药理作用对肠功能障碍病人有着重要的临床意义。功能。这些药理作用对肠功能障碍病人有着重要的临床意义。联合应用联合应用GinGin和生长激素和生长激素(GH)(
8、GH)，可明显提高肠黏膜细胞的蛋白质，可明显提高肠黏膜细胞的蛋白质合成合成(hchng)(hchng)，促进小肠广泛切除后残存小肠的代偿性增生，从而，促进小肠广泛切除后残存小肠的代偿性增生，从而更好地改善肠道的结构和功能。更好地改善肠道的结构和功能。免疫免疫(miny)营养营养(immunonutrition)第九页，共四十六页。生态免疫生态免疫(miny)(miny)营养营养(ecoimmune nutirtion)(ecoimmune nutirtion)在在ENEN配方中，除增加前述营养素外，增加乳酸杆配方中，除增加前述营养素外，增加乳酸杆菌和双歧杆菌等，为生态免疫营养。菌和双歧杆菌等，
9、为生态免疫营养。其对结肠其对结肠(jichng)(jichng)黏膜有很强的黏附性，每个黏膜黏膜有很强的黏附性，每个黏膜细胞上可附着细胞上可附着1515个细菌，有研究表明，其可改变个细菌，有研究表明，其可改变肠道菌群，减少病原菌的生长和肠道细菌易位。肠道菌群，减少病原菌的生长和肠道细菌易位。第十页，共四十六页。三、肠内、外营养对肠道功能三、肠内、外营养对肠道功能(gngnng)的影响的影响第十一页，共四十六页。TPN的影响的影响(yngxing)长期应用长期应用TPNTPN的危重症病人，可出现医源性肠饥饿综的危重症病人，可出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，合征，表
10、现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞群明显减少，黏膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及黏膜萎缩，绒毛的高度、蛋白质及DNADNA含量减少，同含量减少，同时肠腔内分泌型时肠腔内分泌型IgAIgA亦明显减少。亦明显减少。实验证明实验证明(zhngmng)(zhngmng)，TPNTPN可导致肠道细菌数及其向肠系可导致肠道细菌数及其向肠系膜淋巴结转移的数量明显增加。膜淋巴结转移的数量明显增加。第十二页，共四十六页。TPN的影响的影响(yngxing)TPNTPN所导致肠道解剖改变和免疫功能障碍的原因：所导致肠道解剖改变和免疫功能障碍的原因：病人原有的疾病，如外科大手术、严重感染、营养不良等，对病人原有的疾病，如外科大
11、手术、严重感染、营养不良等，对肠黏膜和免疫系统功能的损害；肠黏膜和免疫系统功能的损害；由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；使小肠使小肠使小肠使小肠(xiochng)(xiochng)(xiochng)(xiochng)粘膜细胞的活性退化粘膜细胞的活性退化粘膜细胞的活性退化粘膜细胞的活性退化TPNTPN减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠黏膜减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠黏膜的营养作用削弱；的营养作用削弱；TPNTPN标准配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质，如谷氨酰胺标准配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质，如谷氨酰胺(
12、Gin)(Gin)。第十三页，共四十六页。肠内肠内营养营养维持肠黏膜细胞的正常结构有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA刺激消化液及蛋白酶分泌维持肠道固有菌丛的正常生长EN的影响（胃肠道保护的影响（胃肠道保护“四屏障学说四屏障学说”）张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.减少肠源性感染的发生减少肠源性感染的发生第十四页，共四十六页。EN的影响的影响(yngxing)1.EN1.EN有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，能明有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，能明显减少肠源性感染的发生。显减少肠源性感染的发生。作用机制包括：作用机制包括：、刺激消化液和胃肠道激素的分泌，
13、促进胆囊刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊(dnnng)(dnnng)收收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程。程。2.2.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。合成和代谢调节。第十五页，共四十六页。四、肠内营养四、肠内营养(yngyng)制剂分制剂分类类 1.要素制剂要素制剂(zhj)（elemental diet）2.非要素制剂非要素制剂（non-elemental diet）3.组件制剂组件制剂（module diet）4.特殊制剂特殊制剂 第十六页，共
14、四十六页。（又又称称化化学学(huxu)配配方方膳膳，Elemental Diets）要要素素膳膳是是一一种种营营养养素素齐齐全全、化化学学成成分分明明确确，无无需需消消化化或或稍稍需需消消化化即即能被能被肠肠道直接吸收利用的无渣膳食。道直接吸收利用的无渣膳食。(1)短肽短肽为氮源的要素制剂：为氮源的要素制剂：百普系列百普系列(2)氨基酸为氮源的要素制剂氨基酸为氮源的要素制剂 爱伦多、高能要素、维沃爱伦多、高能要素、维沃 1.要素要素(yo s)制剂制剂 第十七页，共四十六页。人体内人体内(t ni)蛋白蛋白质消化吸收的消化吸收的过程程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)经胰蛋白酶
15、等消化分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)第十八页，共四十六页。百普系列百普系列(xli)-预消化配方消化配方67%33%百普系列同时(tngsh)含有游离氨基酸和短肽的预消化配方充分利用双通道，充分利用双通道，无需消化直接吸收无需消化直接吸收Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.小分子的二肽和三肽极具活性，比游离氨基酸更易吸收，小分子的二肽和三肽极具活性，比游离氨基酸更易吸收，正常人体中的吸收形式正常人体中的吸收形式(xn
16、gsh)主要为主要为 短肽短肽(67%)生物效价及营养价值均高于游离氨基酸生物效价及营养价值均高于游离氨基酸第十九页，共四十六页。百普系列百普系列-预消化消化(xiohu)配方配方在在ENEN的种类中，完整蛋白质制剂刺激肠黏膜的种类中，完整蛋白质制剂刺激肠黏膜(ninm)(ninm)更新和修复的作用较肽类或纯氨基酸配方强，但更新和修复的作用较肽类或纯氨基酸配方强，但完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力，这完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力，这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的。因此，肽类配方应用较多。此，肽类配方应用较多。第二十页，共四十六页。2.非要素(yo s)制剂（1 1）匀浆制剂）匀浆制剂(zhj)(zhj)（成品、自制）：匀浆制剂，混合奶。（成品、自制）：匀浆制剂，混合奶。（2 2）整蛋白为氮源的非要素制剂）整蛋白为氮源的非要素制剂 不含膳食纤维：不含膳食纤维：能全素、瑞素、安素能全素、瑞素、安素 含含 膳膳 食纤维：食纤维：能全力、瑞先、瑞代、瑞能、瑞高能全力、瑞先、瑞代、瑞能、瑞高 疾疾 病病 特异型：特异型：康全力、瑞