1、病史病史(bn sh)汇报汇报l1.姓名：王天生 性别：男 年龄：78岁 床号：28 住院号201107023l2.系“发现血压升高10年，血糖升高5年，胸闷气促2月加重1周”于2011年4月30日入院l3.既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年，慢性支气管炎史10余年，冠心病病史1年l4.体格检查：T：36 P：65次/分 R：20次/分 BP：124/80mmHg 嗜睡，精神差，贫血貌，双下肢凹陷(oxin)性浮肿，右下肢明显，（右股静脉置管敷料干燥妥善固定，外露16，官腔无回血），左侧臀部1*2压疮，右侧臀部2*3压疮，骶尾部6*7压疮，左足外踝1*1压疮，右足外踝1*2压疮l5.其他
2、辅助检查：外院查肌酐418umol/l,计算肌酐清除率已达CKD5期l初步诊断：肺部感染 慢性肾脏病CKD5期 心功能不全 慢性支气管炎 l6.治疗:维持性血液透析，纠正贫血，抗感染，化痰治疗l7.护理:加强基础护理，气垫床应用，Q2H翻身，减压贴应用l8.入院后辅助检查：l5.1 粪便培养：真菌呈优势生长l5.2 痰涂片：l5.4 血生化：总蛋白50.5g/l 白蛋白25.00g/l 葡糖糖3.58mmol/l 肌酐329.7umol/l 尿素氮14.85mmmol/ll5.4 血常规：红细胞2.9*1012/l 血红蛋白86.2g/ll5.5 粪便常规：隐血+l5.8 粪便常规：隐血+l
3、第一页，共四十八页。学习学习(xux)目标目标l1、说出压疮的概念。、说出压疮的概念。l2、叙述、叙述(xsh)压疮发生的原因。压疮发生的原因。l3、说出压疮易发生的部位。、说出压疮易发生的部位。l4、说出压疮的评估。、说出压疮的评估。l5、叙述压疮各期的临床表现及护理。、叙述压疮各期的临床表现及护理。l6、预防压疮的误区。、预防压疮的误区。第二页，共四十八页。*压疮的概念压疮的概念(ginin)是什么？是什么？*l压疮（压疮（pressure ulcer）是局部组织是局部组织长期长期受压，血液循环障碍，持续受压，血液循环障碍，持续缺血、缺血、缺氧缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起，
4、营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起(ynq)(ynq)的组织破坏和坏死的组织破坏和坏死 。压疮压疮(新概念新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤(snshng)，常发生在骨隆突处的局限性损伤(snshng)。第三页，共四十八页。概述概述(i sh)皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为(jio wi)棘手的问题第四页，共四十八页。压疮的发生率压疮的发生率l一般住院病人3-14%l住院老年人病人发生率10-25%l昏迷.截瘫病人发生率24-48%l脊髓损伤(snshng)病人发生率25-85%l患病未入院在家中治疗发生率50%
5、第五页，共四十八页。（一）压疮的原因（一）压疮的原因(Cause)(Cause)1.1.力学因素力学因素皮肤毛细血管最大承受皮肤毛细血管最大承受(chngshu)压力为压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受），最长承受(chngshu)时间为时间为2h.垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力损伤(snshng)深层的皮肤造成皮肤(p f)缺血性损害损伤表皮第六页，共四十八页。2 2、局部皮肤刺激局部皮肤刺激 3 3、石膏绷带、石膏绷带(bngdi)(bngdi)和夹板使用不当和夹板使用不当 第七页，共四十八页。4 4、全身全身(qun shn)(qun shn)营养不良
6、或水肿营养不良或水肿第八页，共四十八页。（三）好发部位（三）好发部位(bwi)(bwi)（Sites)Sites)压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护织保护(boh)、无肌肉包裹或肌层较薄、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。骨隆突处。第九页，共四十八页。1 1、仰、仰 卧卧 位位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第十页，共四十八页。3 3、俯、俯 卧卧 位位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）第十一页，共四十八页。2 2、侧、侧 卧卧 位位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 第十二页，共四十八页。4、坐位坐位(zu wi)第十三页，共四十八页。（二）压疮的评
7、估（二）压疮的评估(pn)l患者的一般患者的一般(ybn)情况（情况（营养不良、运动障碍、感觉障碍、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）l压疮的临床分期压疮的临床分期l压疮的危险因素压疮的危险因素第十四页，共四十八页。（四）压疮危险性的评估（四）压疮危险性的评估(pn)(pn)(assessment)(assessment)n老年人老年人n 瘦弱瘦弱(shuru)及肥胖者及肥胖者n 瘫痪瘫痪(tnhun)和意识不清者和意识不清者n 营养不良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者n 水肿及发热病人水肿及发热病人n 疼痛疼
8、痛n 因医疗护理措施限制不能活动者因医疗护理措施限制不能活动者第十五页，共四十八页。Braden Braden 量表量表最高23分，最低6分；15181518分分，轻度危险；13141314分，中度危险；10121012分分，高度(god)危险；9 9分以下分以下，极度危险第十六页，共四十八页。14分，则有发生分，则有发生(fshng)压疮的危险压疮的危险Norton Norton 量表量表第十七页，共四十八页。Waterlow 量表量表第十八页，共四十八页。1、伤口、伤口(shngku)评估评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积二维面积:长长宽宽l测量最长和最宽处。顺着身体纵轴测
9、量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度的方向为长，相对的为宽度l使用测量尺使用测量尺三维面积三维面积:长长宽宽深深l伤口注膜伤口注膜l伤口注水伤口注水l工具：工具：探针探针(tn zhn)、棉棒、换药钳、棉棒、换药钳/镊镊l结痂伤结痂伤口需先除去上面口需先除去上面结结痂痂,才可才可測得深度測得深度l拍照拍照头头脚脚第十九页，共四十八页。1、伤口、伤口(shngku)评估评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织丢失量的估计l l潜潜行深洞行深洞行深洞行深洞(Undermining)Undermining)Undermining)Undermining)：伤
10、口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏用肉眼见到的深部破坏用肉眼见到的深部破坏用肉眼见到的深部破坏(phui)(phui)(phui)(phui)的组织。的组织。的组织。的组织。用无菌棉用无菌棉签测签测量深度量深度以顺时针方向轻柔地探测以顺时针方向轻柔地探测量度量度(lingd)最深的水平面深度最深的水平面深度如：如：12点方向有点方向有2-3CM的潜行的潜行第二十页，共四十八页。1、伤口评估、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失创
11、面的大小、深度以及组织丢失(dis)量的估计量的估计窦道窦道(du do):是异常脓肿通道或是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管瘘管:两个空腔器官之间或从一个两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位用顺时针方向表示所在伤口位置置.第二十一页，共四十八页。1、伤口评估、伤口评估-创面创面(chungmin)的大小、深度以及组织丢失量的估计的大小、深度以及组织丢失量的估计举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行(qinxng)；四点有3厘米的窦道.第二十二页，共四十八页。2、伤口、伤口(shn
12、gku)评估评估-伤口外观伤口外观l肉芽组织肉芽组织(granulation)granulation)：健康肉芽组织牛肉健康肉芽组织牛肉(ni ru)(ni ru)红样柔软发亮红样柔软发亮l腐肉腐肉(slough)slough)：松散、黄色，失去活力：松散、黄色，失去活力l坏死：棕色或黑色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力l表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色l肉压过长肉压过长:肉牙过长肉牙过长,高出皮肤水平高出皮肤水平,l描述伤口外观可用百分之几表示描述伤口外观可用百分之几表示,25%50%75%,25%50%75%第二十三页，共四十八页。3、伤口、伤口(shn
13、gku)评估评估-伤口感染感染伤口的临床特征：感染伤口的临床特征：l 异味异味l渗出增多或脓性分泌物渗出增多或脓性分泌物l缺失缺失/异常异常/无色的肉芽组织无色的肉芽组织l伤口局部疼痛增加伤口局部疼痛增加l 伤口延期愈合伤口延期愈合l伤口边缘的改变伤口边缘的改变l伤口局部红、肿、热伤口局部红、肿、热l可能伴有体温可能伴有体温(twn)(twn)、中性粒细胞的升高、中性粒细胞的升高l可通过伤口细菌培养来证实可通过伤口细菌培养来证实第二十四页，共四十八页。压疮的临床压疮的临床(ln chun)分期分期1.淤血淤血(yxu)(yxu)红润期（红润期（度压疮）度压疮）红、肿、热、痛、麻红、肿、热、痛、
14、麻，有的，有的无肿热反应。此期皮肤的完无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为整性未被破坏，为可逆性改可逆性改变变(gibin)(gibin)，及时去除病因可阻，及时去除病因可阻止压疮的发展。止压疮的发展。第二十五页，共四十八页。2.2.炎性浸润炎性浸润(jnrn)(jnrn)期（期（度压疮）度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为善，受压皮肤转为紫红紫红，皮下产，皮下产生生硬结硬结，皮肤因水肿变薄而出，皮肤因水肿变薄而出现现水泡水泡(shu po)(shu po)，此时极易破溃，此时极易破溃，显露
15、出潮湿红润的创面。显露出潮湿红润的创面。第二十六页，共四十八页。3、溃疡、溃疡(kuyng)期期l浅度溃疡期：浅度溃疡期：表皮水泡破溃，表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色真皮层疮面有黄色(hungs)(hungs)渗出液，感染后有渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成脓液覆盖溃疡形成第二十七页，共四十八页。坏死坏死(hui s)(hui s)溃疡期：溃疡期：l重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味(chu wi)。感染向。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。第二十八页，共四十八页。压疮的敷料压疮的敷料(flio
16、)选用选用透明透明(tumng)贴贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦减少摩擦(mc)(mc)，减轻局部压力。，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。第二十九页，共四十八页。期压疮伤口期压疮伤口(shngku)(shngku)护理护理l方案方案1 -在受影响部位(bwi)及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用使用l方案方案2 -用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥 -将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM -必要时更换(敷料脱落伤口破溃或水肿)l方案方案3 -用生理盐水清洁,待干燥 -用薄型水胶体敷料覆盖 -5天左右更换或粘贴不牢时更换第三十页，共四十八页。II期压疮伤口期压疮伤口(shngku)(shngku)护理护理:l小水疱小水疱(直径直径(zhjng)小于小于5MM)l方案1-用生理盐水清洁,待干燥 -用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换l方案2-用生理盐水清