1、危重病人的识别危重病人的识别(shbi)和评和评估估浙江大学医学院附属第一浙江大学医学院附属第一浙江大学医学院附属第一浙江大学医学院附属第一(dy)(dy)医院医院医院医院ICUICU章云涛章云涛第一页，共九十九页。第二页，共九十九页。第三页，共九十九页。什么样的病人什么样的病人(bngrn)算是危重病人算是危重病人(bngrn)？l l危重病人：危重病人：存在威胁存在威胁(wixi)(wixi)(wixi)(wixi)生命的高生命的高风险疾病的病人风险疾病的病人l l经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人第四页，共九十九页。ICU
2、ICU是治疗危重病人的高效是治疗危重病人的高效(o xio)o xio)场所场所l l1 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICUICU的严的严的严的严密监护和加强治疗短期内可能得到密监护和加强治疗短期内可能得到密监护和加强治疗短期内可能得到密监护和加强治疗短期内可能得到(d do)(d do)(d do)(d do)康复的患者康复的患者康复的患者康复的患者l l2 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过
3、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICUICU严密严密严密严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者l l3 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过经过经过经过ICUICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。的严密监护和治疗可能恢复到原来状
4、态的患者。的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。l l4 4 4 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICUICU的的的的监护治疗中获得益处的患者，一般不是监护治疗中获得益处的患者，一般不是监护治疗中获得益处的患者，一般不是监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICUICU的收治范围。的收治范围。的收治范围。的收治范围。第五页，共九十九页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容l l早期识别重症
5、病人的危险程度和早期干预的早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性重要性l l认识认识(rn shi)(rn shi)(rn shi)(rn shi)危重病的症状和体征危重病的症状和体征l l讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗疗l l缺氧缺氧l l休克休克第六页，共九十九页。病例病例(bngl)(bngl)患患者者，女女性性，45岁岁，有有糖糖尿尿病病、胆胆石石症症和和反反复复发发作作的的胰胰腺腺炎炎病病史史，实实施施了了腹腹腔腔镜镜下下胆胆囊囊切切除除术术。术术后后第第三三天天出出现现(chxin)(chxin)气气急急，作作为为会会诊诊医医生
6、生，你你需需要考虑哪些问题？要考虑哪些问题？l l需要获得哪些重要的病史？需要获得哪些重要的病史？l l体格检查的哪些方面是需要重点关注的？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？l l还需要进行哪些检查？还需要进行哪些检查？第七页，共九十九页。早期早期(zoq)(zoq)识别的重要性识别的重要性l l预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要l l早期发现危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛静脉输液或
7、者有效的止痛(zhtn)(zhtn)l l为临床医生发现主要的生理问题，确定病为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。因，开始治疗提供了可能。第八页，共九十九页。院内院内呼吸呼吸(hx)心心跳骤停跳骤停l l生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时l l早期干预能减少心肺复苏、减少入早期干预能减少心肺复苏、减少入住住ICU以及其它相关事件的发生以及其它相关事件的发生急性急性(jxng)(jxng)大面积心梗大面积心梗术中：麻醉意外术中：麻醉意外术后：低容量术后：低容量第九页，共九十九页。识别高危识别高危(owi)患者患者 l l患者极少会出现突然恶化，即
8、使临床医生认为这患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。种恶化是突然的。突然发生与突然发现突然发生与突然发现突然发生与突然发现突然发生与突然发现 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。征。征。征。免疫抑制或衰弱免疫抑制或衰弱免疫抑制或衰弱免疫抑制或衰弱(shuiru)(shuiru)的患者可能无法表现出强烈、的患者可能无法表现出强烈、的患者可能无法表现出强烈、的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。明显
9、的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。l l需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。生理状态。第十页，共九十九页。A评估评估(pn)严重性严重性l l是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一 l l需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量(binling)(binling)脉搏脉搏 血压血压血压血压呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率氧合氧合氧合氧合 体温体
10、温体温体温尿量尿量 第十一页，共九十九页。l l正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆期征兆 l l症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRSSIRS）l l生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果（如如发发热热、低低心心排排）引引起起的的心心动动过过速速会会因因为为疼疼痛痛和和焦焦虑虑加加剧剧，也也可可能能会会因因为为患患者者存存在在的的传传导导异异常常或因服用或因服用(f yn)(f yn)(f yn)(f yn)受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。l l量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程
11、度 ：动态地监测：动态地监测第十二页，共九十九页。B B 诊断诊断(zhndun)l l纠正生理问题：提供氧疗或者静脉纠正生理问题：提供氧疗或者静脉(jngmi)(jngmi)输输液液 l l精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查验室检查l l修正治疗修正治疗l l对经验不足的医生来说，需要好的临床技能对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。和严谨自律的态度来完成上述任务。第十三页，共九十九页。“急则治标急则治标(zhbio)(zhbio)，缓则治本，缓则治本”l l对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治疗
12、，但治疗，但并非所有并非所有(suyu)(suyu)(suyu)(suyu)疾病都能迅速明确并控制病疾病都能迅速明确并控制病因。因。l l当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对从而为更有效的对“因因”治疗赢得时机、创造治疗赢得时机、创造条件。条件。第十四页，共九十九页。危重病患者危重病患者(hunzh)的初期评估的初期评估 l l 阶段阶段1 1l l初级调查初级调查 l l初时的接触最初时的接触最初的数分钟内初的数分钟内l l主要的生理问题主要的生理问题(wn
13、t)(wnt)(wnt)(wnt)是什么？是什么？l l阶段阶段2 2l l次级调查次级调查l l接下来的审查接下来的审查(shnch)(shnch)(shnch)(shnch)l l根本原因是什么？根本原因是什么？第十五页，共九十九页。主要主要(zhyo)(zhyo)的病史特点的病史特点 更多的详细信息更多的详细信息l l目击者、医疗人员、亲目击者、医疗人员、亲目击者、医疗人员、亲目击者、医疗人员、亲属属属属 l l主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)临床症状：临床症状：临床症状：临床症状：l l 疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难 l l 神志改变，虚弱神志改变，虚弱
14、l l 外伤或没有外伤外伤或没有外伤外伤或没有外伤外伤或没有外伤l l 手术或没有手术手术或没有手术l l 药物治疗和药物治疗和药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物或毒物或毒物l l目前的主诉目前的主诉目前的主诉目前的主诉l l过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史l l住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）l l精神和身体精神和身体精神和身体精神和身体(shnt)(shnt)(shnt)(shnt)的自的自的自的自主性主性主性主性l l药物和过敏原药物和过敏原药物和过敏原药物和过敏原l l家族史
15、家族史家族史家族史l l伦理或法定条款，法规情况伦理或法定条款，法规情况伦理或法定条款，法规情况伦理或法定条款，法规情况l l系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾第十六页，共九十九页。体格检查体格检查l l视，听，触视，听，触气道气道呼吸呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)和氧合和氧合 循环循环意识水平意识水平l l各系统各系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)逐个逐个检查检查呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨中枢神经和肌肉骨骼系统骼系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统第十七页，共九十九页。系统回顾系统回顾(hug)(hug)、文档记
16、录、文档记录l l重要的生理、生命重要的生理、生命体征体征心率、心律心率、心律血压血压 呼吸频率呼吸频率(pnl)(pnl)(pnl)(pnl)和和脉搏脉搏意识水平意识水平l l病例记录和做笔记病例记录和做笔记查阅医疗记录（可查阅医疗记录（可能的话）能的话）提出具体诊断或鉴提出具体诊断或鉴别诊断别诊断对目前对目前(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)病情病情进行文档记录进行文档记录第十八页，共九十九页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查l l血气血气(xuq)(xuq)(xuq)(xuq)分析（如果分析（如果获取动脉血困难获取动脉血困难 血样检查血样检查 可用静脉可用静脉血）血）l l血糖血糖l l血样检查血样检查l l放射放射(fngsh)(fngsh)(fngsh)(fngsh)检查检查l l心电图心电图l l微生物学检查微生物学检查第十九页，共九十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)l l与上述措施与上述措施(cush)(cush)(cush)(cush)同时进行同时进行确保气道通畅和足确保气道通畅和足够的给氧够的给氧 提供静脉通道提供静脉通道液体液体评估即刻复