1、原发性肝癌原发性肝癌(n i)（Primary Carcinoma of the Liver)泗阳仁慈泗阳仁慈(rnc)医院一病区医院一病区 -张帅张帅 第一页，共八十五页。一一一一.概述概述概述概述(i sh)(i sh)(i sh)(i sh)三三三三.临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查临床表现及检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)技术技术技术技术四四四四.诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准标准标准标准五五五五.治疗治疗原原发发性性肝肝癌癌二二二二.病因、病理类型病因、病理类型病因、病理类型病因、病理类型第二
2、页，共八十五页。肝脏肝脏(gnzng)肿瘤肿瘤(Neoplasms of the liver)第三页，共八十五页。一一.定义定义(dngy)Definition第四页，共八十五页。流行病学流行病学(li xn bn xu)特点特点死亡率：消化系统恶性肿瘤(xng zhng li)中列第三位 胃癌食管癌肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男 ：女2.5 ：1（美国和西欧）/8 ：1（亚洲）发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。第五页，共八十五页。好发于温暖、潮湿、多雨地区。好发于温
3、暖、潮湿、多雨地区。高发区：高发区：全球全球 太平洋沿岸、东南亚、远东及非洲撒哈太平洋沿岸、东南亚、远东及非洲撒哈拉沙漠以南拉沙漠以南中国中国 江苏启东和广西扶绥，其次江苏启东和广西扶绥，其次(qc)广东佛山广东佛山和福建同安和福建同安低发区：低发区：欧美、前苏联及大洋洲欧美、前苏联及大洋洲第六页，共八十五页。病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)原发性原发性肝癌肝癌(n i)(n i)第七页，共八十五页。一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎(n yn)n最主要病因最主要病因n明确明确(mngqu)与肝癌有关与肝癌有关:乙型、丙型和丁型乙型、丙型和丁型n全球全球HBV感染者约
4、感染者约4亿，慢性亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高性升高1000倍倍n我国有我国有1.2亿亿HBsAg阳性者，约阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景染背景n全球全球HCV感染者感染者1.7亿，肝癌患者中亿，肝癌患者中HCV检出率为检出率为10%20%，是是日本和欧洲最重要的肝癌病因日本和欧洲最重要的肝癌病因病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)第八页，共八十五页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)感染感染感染感染慢性慢性慢性慢性(mn xng)(mn xng)携带携带携带携带缓解缓解缓
5、解缓解(hun ji)(hun ji)30-50 年年慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝稳定稳定稳定稳定进展进展进展进展肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化代偿肝硬化代偿肝硬化代偿肝硬化代偿肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌死亡死亡Adapted from Feitelson,Lab Invest 1994失代偿肝硬化失代偿肝硬化失代偿肝硬化失代偿肝硬化慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史第九页，共八十五页。Chen Y.Hepatology 2010;51:435 规范规范筛查：筛查：对于对于4040岁的男性或岁的男性或5050岁女性，具有岁女性，具有HBVHBV和和/或或HCVHCV感染，嗜酒、合并糖尿
6、病以及有肝癌家族史的高危人群，感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般一般(ybn)(ybn)是每隔是每隔6 6个月进行一次检查。个月进行一次检查。AFP AFP是我国筛查的重点标志物是我国筛查的重点标志物 第十页，共八十五页。二、肝硬化二、肝硬化n原发性肝癌原发性肝癌(n i)(n i)合并肝硬化者占合并肝硬化者占50509090，多为乙型病，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达49.9%49.9%，特别是大结节型肝硬化占，特别是大结节型肝硬化占73.3%73.3%n近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比
7、例并不低于乙近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。型病毒性肝炎。n在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。n一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。发性肝癌无关。第十一页，共八十五页。三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素(d s)(d s)n被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1B1（AFB1AFB1）有强烈的致癌作用。）有强烈的致癌作用。
8、n流行病学调查发现在粮油、食品受流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较污染严重的地区，肝癌发病率也较高，高，AFB1AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素可能是某些地区肝癌高发的因素(yn s)(yn s)。nAFB1AFB1可能影响可能影响rasras、c-fosc-fos、P53P53、SurvivinSurvivin等基因的表达而发生肝癌。等基因的表达而发生肝癌。nAFB1AFB1与与HBVHBV感染有协同作用感染有协同作用。第十二页，共八十五页。四、饮用水污染四、饮用水污染(wrn)(wrn)n肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民肝癌高发区启东
9、，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民。饮井水的居民。n池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源(shuyun)(shuyun)，与肝癌有关。，与肝癌有关。蓝绿藻蓝绿藻第十三页，共八十五页。五、遗传五、遗传(ychun)因素因素 n在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；关，但尚待证实；n另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生(f
10、shng)(fshng)HCCHCC的危险性增加；的危险性增加；nHCCHCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。存，以致发生肝硬化的病人。第十四页，共八十五页。六、其他六、其他(qt)n可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。有机氯农药等。n肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞致原发性胆管细胞(xbo)(xbo)癌的原因之一。癌的原因之一。n嗜
11、酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。n幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HP)HP)感染可能是危险因素之一。感染可能是危险因素之一。HP华支睾吸虫第十五页，共八十五页。病理病理(bngl)分型分型 Pathological classification块状型：多见，呈单个、多个融合成块，直径块状型：多见，呈单个、多个融合成块，直径5-10cm，10cm称巨块称巨块结节型：大小和数目不等的癌结节，一般结节型：大小和数目不等的癌结节，一般5cm。单个癌结。单个癌结节节3cm或相邻两个癌结节直径之和或相邻两个癌结节直径之和10CM10CM。多为圆形、质硬，呈膨
12、胀性生。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘长。肿块边缘(binyun)(binyun)可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。病理病理病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分型分型分型分型巨巨 块块 型型第十七页，共八十五页。结节结节(ji ji)(ji ji)型型5CM5CM，与周围肝组织的分界不，与周围肝组织的分界不如如(br)(br)块型清楚。常伴有肝硬化。块型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌小肝癌(n i)(n i)孤立的，孤立的，3CM3CM；或
13、相邻之和；或相邻之和3CM3CM。小癌边界清楚，常有明显的包。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化相对较好。膜，病理分化相对较好。病理分型病理分型第十八页，共八十五页。n弥漫型弥漫型 n有米粒至黄豆大小的癌有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不结节散布全肝，肉眼不易易(b y)(b y)与肝硬化区别，与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。能衰竭死亡。n此型最少见。此型最少见。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分型分型第十九页，共八十五页。块块 状状 型型结节结节(ji ji)型型小肝癌小肝癌(n i)
14、第二十页，共八十五页。病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分分型型90%少见少见(sho jin)10%n注：本文注：本文(bnwn)所指的所指的“肝癌肝癌”主要是指主要是指HCC组组织织学学分分型型第二十一页，共八十五页。病理特点：病理特点：此型约占肝癌的此型约占肝癌的90%90%。由肝细胞发展。由肝细胞发展(fzhn)(fzhn)而来，而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索状，有丰富的血窦癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索状，有丰富的血窦。n肝细胞型肝细胞型 病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分分型型第二十二页，共八十五页。病理特点：病理特点：此
15、型约占肝癌的此型约占肝癌的10%10%，由胆管，由胆管(dngun)(dngun)上皮细胞发展而来。呈立方或柱状，排上皮细胞发展而来。呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。n胆管胆管(dngun)(dngun)细胞型细胞型 病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)分分型型第二十三页，共八十五页。n无症状，无体征。无症状，无体征。n主要依靠对高危人群进行主要依靠对高危人群进行AFPAFP和和B B超随访发现。超随访发现。n自然自然(zrn)(zrn)病程病程：过去认为过去认为3 36 6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月
16、AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 临床表现临床表现 一、临床一、临床(ln chun)(ln chun)症状症状 亚临床或早期亚临床或早期亚临床或早期亚临床或早期(zoq)(zoq)肝肝肝肝癌癌癌癌第二十四页，共八十五页。一、临床一、临床(ln chun)(ln chun)症状症状肝区疼痛、肝肿大肝区疼痛、肝肿大1 50%，多为持续性右上腹胀痛或钝痛，多为持续性右上腹胀痛或钝痛；癌结节癌结节破裂破裂出血出血可剧痛，可剧痛，并引起腹膜刺激征。并引起腹膜刺激征。生长缓慢者可无痛。生长缓慢者可无痛。消化道症状消化道症状2 食欲减退食欲减退，餐后，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻饱胀，恶心、呕吐和腹泻(fxi)等症状等症状。缺乏特异性缺乏特异性,易被忽视。易被忽视。第二十五页，共八十五页。一一、临床、临床(ln chun)(ln chun)症状症状 肝癌晚期肝癌晚期3黄疸、出血黄疸、出血(ch xi)倾向、上消化道出血倾向、上消化道出血(ch xi)、肝性脑病、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等以及肝肾功能衰竭等 肝外转移灶症状肝外转