1、危重病人的肠内营养危重病人的肠内营养(yngyng)支持支持 第一页，共五十页。引引 言言l随着随着(su zhe)现代医学的发展，危重患者的救治现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。要的作用。第二页，共五十页。二十世纪医学二十世纪医学(yxu)的重要成就的重要成就l 营养支持营养支持l 抗生素抗生素l 输血输血(sh xu)(sh xu)技术技术 l 重症监护重症监护l 麻醉技术麻醉技术l 免疫调控免疫调控l 体外循环体外循环Fro
2、m Sabisfon textbood of surgery第三页，共五十页。重症医学重症医学(yxu)要做的二大件事要做的二大件事l 器官器官(qgun)(qgun)功能支持功能支持l 营养代谢支持营养代谢支持第四页，共五十页。危重症患者危重症患者(hunzh)l多器官功能不全或衰竭（多器官功能不全或衰竭（MODS or MOFMODS or MOF）是指是指2 2个或个或2 2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRSSIRS、ALIALI、ARDSARDS、ARFARF、DICDIC等。等。l头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。头颅，胸腹
3、部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。l术前脏器功能正常，营养状况基本术前脏器功能正常，营养状况基本(jbn)(jbn)在正常范围，接在正常范围，接受大手术，如受大手术，如3 3个以上的人工关节置换等。个以上的人工关节置换等。l心肺脑复苏后。心肺脑复苏后。第五页，共五十页。所患的疾病不同却会遇到所患的疾病不同却会遇到(y do)同样的问同样的问题题 第六页，共五十页。临床营养临床营养(yngyng)支持的必要性支持的必要性l4050%4050%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良l老年病人老年病人50%50%l呼吸道疾病呼吸道疾病(jbng)(jbng)45%45%l炎症性肠病炎症性肠
4、病50%50%l恶性肿瘤恶性肿瘤85%85%l危重病人危重病人40%100%40%100%第七页，共五十页。重症医学营养重症医学营养(yngyng)支持的意义支持的意义l重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织(zzh)(zzh)、器官灌注与氧合。、器官灌注与氧合。l目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢谢l而代谢的底物以及部分代谢过程的调理而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养营养支持是重要的手段。支持是重要的手段。第八页，共五十页。营养支持营养支持(zhch)的分类的分类l 肠外营养支持（肠外营养支持（PNP
5、N）l肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）l免疫免疫(miny)(miny)营养支持营养支持(IN)(IN)l代谢支持代谢支持(Metabolic support)(Metabolic support)第九页，共五十页。肠粘膜肠粘膜(zhn m)屏障屏障l机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；l化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和盐、溶菌酶和IgA IgA 等；等；l生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的
6、正常菌群及其产物；l免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的淋巴组织、肠道相关的淋巴组织(zzh)(zzh)和和Kuffer Kuffer 细胞等。细胞等。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养(yngyng)。北京，人民卫生出版社。2002第十页，共五十页。内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌(xjn)(xjn)（损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障(pngzhng)(pngzhng)（对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素&细菌细菌(xjn)(xjn)肠粘膜屏障肠粘膜屏障第十一页，共五十页。危重病人胃肠道特点危重病人胃肠道特点
7、(tdin)l严重应激，肠功能和结构发生改变严重应激，肠功能和结构发生改变l休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染肠源性感染SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS。l长期肠外营养，没有食物进入长期肠外营养，没有食物进入(jnr)(jnr)消化道，引消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位素移位第十二页，共五十页。保护胃肠道功能保护胃肠道功能(gngnng)是危重病人治疗中的一个是危重病人
8、治疗中的一个重要环节重要环节不能正常不能正常(zhngchng)进食进食胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍肠缺血肠缺血缺血再灌注缺血再灌注(gunzh)损伤损伤多多器器官官功功能能障障 碍碍 、衰衰竭竭屏屏 障障破破坏坏肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩细细菌菌 、内内毒毒素素易易位位吴肇汉主编吴肇汉主编,2001年年10月第月第1版版;蒋朱明，等主编，蒋朱明，等主编，2002年年4月第月第2版；版；第十三页，共五十页。第十四页，共五十页。“肠肠-肝肝-循环循环(xnhun)”假说假说缺血缺氧缺血缺氧(qu yn)血液循环血液循环(xu y xn hun)肝脏肝脏门静脉门静脉细菌或细菌或内毒素移位内毒素移位通透性
9、增加通透性增加SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS第十五页，共五十页。“肠肠-淋巴淋巴-胸导管胸导管-循环循环(xnhun)”假说假说缺血缺氧缺血缺氧(qu yn)血液循环血液循环(xu y xn hun)胸导管胸导管淋巴系统淋巴系统细菌或细菌或内毒素移位内毒素移位通透性增加通透性增加炎症信号炎症信号第十六页，共五十页。如何如何(rh)保护肠黏膜屏障保护肠黏膜屏障l增加增加(zngji)(zngji)肠道的血液灌注肠道的血液灌注l促进肠蠕动促进肠蠕动l维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖l降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长l激活肠道免疫系统激活
10、肠道免疫系统l刺激刺激 -胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌 -胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 （CCKCCK等）等）-淋巴液引流淋巴液引流第十七页，共五十页。肠内营养液维护肠内营养液维护(wih)胃肠道功能胃肠道功能EN EN 后：后：结肠粘膜层结构完整结肠粘膜层结构完整肠腺排列紧密肠腺排列紧密间质均匀间质均匀 TPN TPN 后：后：结肠粘膜层相对变薄结肠粘膜层相对变薄肠腺排列疏松肠腺排列疏松(sh sn)(sh sn)间质稀少间质稀少 第十八页，共五十页。肠内营养肠内营养(yngyng)的重要意义的重要意义l肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养30%来自动脉血液来自动脉血液(xuy)供应供应70%来
11、自腔内营养物质来自腔内营养物质组织特异性营养物质（组织特异性营养物质（Gln、Diet fiber）l肠内营养改善胃肠动力肠内营养改善胃肠动力l肠内营养增加肠道血流肠内营养增加肠道血流第十九页，共五十页。危重病人营养支持指导危重病人营养支持指导(zhdo)意见意见 Initiate Initiate Enteral FeedingEnteral Feeding传统的的营养养(yngyng)(yngyng)评估方法（白蛋白、前白蛋白、估方法（白蛋白、前白蛋白、人体人体测量）不适用于危重患者。在量）不适用于危重患者。在进行行肠内内营养养(yngyng)(yngyng)之前，之前，评估的内容估的内容
12、应该包括体重包括体重丢失、入院前失、入院前营养养(yngyng)(yngyng)摄入状况、疾病入状况、疾病严重度、合并症以及胃重度、合并症以及胃肠道的功能。（道的功能。（E E 级）第二十页，共五十页。危重病人营养支持指导危重病人营养支持指导(zhdo)意见意见l危重症患者需要营养支持时，首选危重症患者需要营养支持时，首选(shu xun)肠内肠内营养而非肠外营养营养而非肠外营养l肠内内营养养应该在患者入院后在患者入院后24-48h24-48h内开始（内开始（C C级）l于后续的于后续的48-72h48-72h内达到目标水平（内达到目标水平（E E级）第二十一页，共五十页。危重病人营养支持指导
13、危重病人营养支持指导(zhdo)意见意见l 当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用(shyng)(shyng)大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和内营养需暂停，直至患者充分复苏和/或稳定后。或稳定后。（E E 级）第二十二页，共五十页。危重病人营养支持危重病人营养支持(zhch)指导意见指导意见l如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实
14、施，应该内营养无法实施，应该(ynggi)(ynggi)在入院和充分的复苏在入院和充分的复苏后尽早开始静脉营养后尽早开始静脉营养 （C C级）第二十三页，共五十页。危重病人营养支持指导危重病人营养支持指导(zhdo)意见意见l在开始在开始营养支持治养支持治疗时就就应该确定确定肠内内营养的目养的目标（能量需求）（能量需求）(C(C级)l能量需求可以通过预测公式计算或间接热卡测定法能量需求可以通过预测公式计算或间接热卡测定法获得获得(hud)(hud)。l为取得取得肠内内营养的养的临床床疗效，效，应尽可能在住院的第尽可能在住院的第1 1周内提供大于周内提供大于50%-60%50%-60%的目的目标
15、热卡卡 （C C级）l如果如果7-10d7-10d后后单凭凭肠内内营养仍不能完全养仍不能完全满足能量需足能量需求（求（100%100%的目的目标热卡卡值），可考），可考虑补充静脉充静脉营养养 （E E 级）第二十四页，共五十页。危重病人营养支持指导危重病人营养支持指导(zhdo)意见意见l重症病人急性应激期营养重症病人急性应激期营养(yngyng)支持应掌握支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（20-25 kcal/kgday）；）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（当的增加（30-35 kcal/kgday）。（）。（C级）
16、级）第二十五页，共五十页。危重病人营养支持指导危重病人营养支持指导(zhdo)意见意见l 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养（应首选肠内营养（B B级）级）l危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B B级）级）l对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择的重症病人，宜选择(xunz)(xunz)经空肠营养。（经空肠营养。（B B级）级）第二十六页，共五十页。肠内营养肠内营养(yngyng)座右铭座右铭l如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效有效(yuxio)地使用肠内营养，这个重危病人就地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。有救了。l没有条件创造条件也要用没有条件创造条件也要用l从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一段用一段段用一段第二十七页，共五十页。肠内营养肠内营养(yngyng)新概念新概念l不是可有可无不是可有可无(k yu k w),而是治疗的一而是治