1、肝脏(gnzng)(gnzng)疾病Liver diseases第一页，共八十一页。了解肝海绵状血管瘤的手术时机掌握原发性肝癌的临床表现，诊断(zhndun)方法和手术治疗的适应证 教学大纲(jio xu d n)(jio xu d n)要求了解(lioji)寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿的病因、临床表现和治疗原则类与作用熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗了解肝脏解剖 第二页，共八十一页。第一节 解剖(jipu)(jipu)生理概要一、解剖(jipu)(jipu)概要v肝是人体内最大实质性器官v成人肝重约12001500gv左右径约25厘米v前后(qinhu)径约15厘米v上下径约6厘米第三页
2、，共八十一页。u部部 位：位：隔下上腹部（以右上腹为主）u毗毗 邻：邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺u韧韧 带：带：左右(zuyu)三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带第四页，共八十一页。肝十二指肠韧带（肝蒂）：肝动脉、门静脉、肝总管肝门：第一肝门、第二(d r)肝门、第三肝门Glisson鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管第五页，共八十一页。分区(fn q)：左半肝 左内叶 左外叶 右半肝 右前叶 右后叶 尾状叶Couinaud分段法：段：尾状叶；段：左外叶上段；段：左外叶下段；段：左内叶下段；段：右前叶下段；段：
3、右后叶下段；段：右后叶上段，右前叶上段。第六页，共八十一页。第七页，共八十一页。第八页，共八十一页。第九页，共八十一页。肝小叶(xioy)结构中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支第十页，共八十一页。肝脏(gnzng)的血流供应肝脏的血供供 血25%30%供 氧4 0%6 0%供血70%75%提供营养门静脉 肝动脉第十一页，共八十一页。二、生理功能分泌胆汁 每日6001000m1代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能 肝是合成或产生(chnshng)许多凝血物质的场所解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用
4、 Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环第十二页，共八十一页。巨大的再生(zishng)能力正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过2030分钟，最好(zu ho)限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。第十三页，共八十一页。第三节 肝脓肿(nngzhng)(nngzhng)Liver abscessLiver abscess常见的肝脓肿(nngzhng)有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现(bioxin)：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌第十四页，共八十一页。一、细菌性肝脓肿(nngzhng)(
5、nngzhng)bacterial liver abscessbacterial liver abscess病因(bngyn)病理胆囊炎，各种原因(yunyn)引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等肝脓肿门静脉 肝动脉 胆道 淋巴系统 第十五页，共八十一页。临床表现1.1.寒战和高热最常见症状，表现弛张热寒战和高热最常见症状，表现弛张热2.肝区疼痛胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛(xin tn)(xin tn)、刺激性咳嗽和呼吸困难常继发某种感染性先驱疾病(jbng)，起病急第十六页
6、，共八十一页。3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果，少数(shosh)病人出现腹泻、腹胀、呃逆。4.体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。第十七页，共八十一页。检检 查查白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶(bngzo)肝脏CT第十八页，共八十一页。1.无创性检查2.可重复进行3.首选检查方法4.能分辨直径2cm的脓肿5.并确定部位、大小(dxio)(dxio)、距体表深度6.阳性诊断率96%B超检查(j
7、inch)(jinch)：第十九页，共八十一页。第二十页，共八十一页。第二十一页，共八十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行(shxng)(shxng)穿刺，抽出脓汁即可确诊。第二十二页，共八十一页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断：1 1、细菌性肝脓肿、细菌性肝脓肿(nngzhng)(nngzhng)与阿米巴肝脓肿与阿米巴肝脓肿(nngzhng)(nngzhng)的鉴别的鉴别阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细
8、菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状症状起病缓、病程长起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热高热体征体征肝大显著，可有局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发较小、常多发脓液脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌细菌黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验血液化验WBCWB
9、C可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBCWBC、中性粒明显升高、菌培养阳性、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查粪便检查可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴好转抗阿米巴无效抗阿米巴无效第二十三页，共八十一页。2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高(shn o)，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。第二十四页，共八十一
10、页。并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破，则发生(fshng)急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血第二十五页，共八十一页。治 疗 全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、选择(xunz)敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择(xunz)1、非手术治疗第二十六页，共八十一页。经皮穿刺(chunc)脓肿置管引流术方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入(zh r)抗菌药物，待冲洗液变清
11、澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管。适应(shyng)于单个较大的脓肿第二十七页，共八十一页。适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染(wrn)腹腔慢性脓肿2、手术(shush)(shush)治疗（1）脓肿(nngzhng)切开引流术第二十八页，共八十一页。手术(shush)(shush)途径：灌注(gunzh)冲洗经腹腔切开引流：注意妥善隔离(gl)保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流第二十九页，共八十一页。适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后，脓肿壁不
12、塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈左外叶多发脓肿合并(hbng)肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术第三十页，共八十一页。手术注意事项：1.脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流(ynli)胸腔2.胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道3.血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶第三十一页，共八十一页。阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属(sush)分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿(nngzhng)(nngzhng)amebic liver abscess第三十二页，共八十一页。1、抗阿米巴药物(yow)（甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法（一）非
13、手术治疗（首选(shu xun)(shu xun)）第三十三页，共八十一页。1、经皮穿刺脓肿(nngzhng)置管闭式引流术适应症1）非手术治疗无效者2）病情重，脓肿大有穿破危险者（二）手术(shush)(shush)治疗方法：在严格无菌操作下，行套管(to un)针穿刺置管闭式引流术第三十四页，共八十一页。2、切开引流适应症：（1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者（2 2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官(qgun)（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者第三十五页，共八十一页。第四节 肝良性肿瘤(lingxng zhngli)(lingx
14、ng zhngli)肝血管瘤肝腺瘤第三十六页，共八十一页。肝血管瘤治疗(zhlio)小的无症状观察治疗、定期复查手术治疗指征：血管瘤直径10cm直径510cm，但位于肝边缘，有破裂(pli)可能直径35cm，但有症状，或不能排除肝癌第三十七页，共八十一页。转移性原发性第五节 肝恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)肝癌(n i)上皮组织肝肉瘤(ruli)间叶组织第三十八页，共八十一页。一、原发性肝癌(n i)(n i)我国常见(chn jin)的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于4050岁年龄组男多于女恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位第三十九
15、页，共八十一页。病因：病因及病理尚未确定(qudng)(qudng)。可能为：1.肝硬化2.病毒性肝炎3.黄曲霉素4.其他：化学(huxu)(huxu)致癌物质、水土因素第四十页，共八十一页。大体(dt)形态类型1、结节型：最常见，多伴肝硬化2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬化区别。病理(bngl)第四十一页，共八十一页。传统 小肝癌 5cm 大肝癌 5cm现代 微小(wixio)肝癌 2cm 小肝癌 2cm，5cm 大肝癌 5cm，10cm 巨大肝癌 10cm肿瘤(zhngli)大小第四十二页，共八十一页。浸润(jnrn)型 膨胀型浸润膨胀混合型弥漫
16、型生长(shngzhng)方式第四十三页，共八十一页。组织学分类：1、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌91.5%2、胆管(dngun)细胞癌3、混合型第四十四页，共八十一页。级高度(god)分化、级中度分化级低度分化癌细胞分化(fnhu)程度第四十五页，共八十一页。转移途径：1、肝内播散(b sn)：经门静脉肝内播散，可引起 门脉高压2、肝外血行转移：肺、脑、骨等3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后4、种植性转移第四十六页，共八十一页。临床表现：1、肝区疼痛2、消化道症状3、乏力(f l)、消瘦、恶病质4、发热：抗菌素无效5、癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变第四十七页，共八十一页。1.肝肿大 中晚期最常见体征2.黄疸 多见于弥漫型或胆管 细胞(xbo)癌 3.腹水 呈草黄色或血性体检体检(tjin)(tjin)：第四十八页，共八十一页。诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)：肝癌出现典型(dinxng)(dinxng)症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。文献(wnxin)(wnxin)报道肝癌术后1、3、5年生存率5cm5cm分别为