1、上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)围术期出凝血功能的管理围术期出凝血功能的管理(gunl)以及以及Sonoclot的应用的应用上海第二医科大学附属上海第二医科大学附属(fsh)瑞金医院麻瑞金医院麻醉科醉科张富军张富军第一页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(20002
2、5)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)概述概述(i sh)为实现合理、科学地用血，治疗过程中对病人进行必为实现合理、科学地用血，治疗过程中对病人进行必要的监测和评价可避免不必要的血资源要的监测和评价可避免不必要的血资源(zyun)浪费和浪费和降低输血并发症的发生率。本文复习出凝血功能的正降低输血并发症的发生率。本文复习出凝血功能的正常生理，以探讨常生理，以探讨sonoclot在出凝血功能监测
3、方面的意义。在出凝血功能监测方面的意义。第二页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)正常正常(zhngchng)止血机制止血机制 止血止血是机体对血管损伤的正常反应并且涉及到机体内系统间复杂的相互作用从是机体对血管损伤的正常反应并且涉及到机体内系统间复杂的相互作用从而而(cngr)封闭了血管内的缺陷以及
4、防止了缺血。封闭了血管内的缺陷以及防止了缺血。止血的三大要素是血管内膜，血小板，（构成初期止血），凝血级联止血的三大要素是血管内膜，血小板，（构成初期止血），凝血级联（cascade）糖蛋白（构成了二期止血）。）糖蛋白（构成了二期止血）。纤维蛋白溶解是对于血块形成的正常生理反应从而确保凝血仍旧局限纤维蛋白溶解是对于血块形成的正常生理反应从而确保凝血仍旧局限于血管损伤的局部区域。于血管损伤的局部区域。第三页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shan
5、ghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)初期止血为血小板粘附于暴露的内皮下纤维的立即反初期止血为血小板粘附于暴露的内皮下纤维的立即反应，邻近的血小板活化形成聚集物且血管收缩。这些应，邻近的血小板活化形成聚集物且血管收缩。这些(zhxi)反应可有效地愈合一个小的血管破损。二期止反应可有效地愈合一个小的血管破损。二期止血主要为血浆凝血因子活化并形成纤维蛋白。血主要为血浆凝血因子活化并形成纤维蛋白。第四页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)D
6、epartment of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)初初期期止止血血：初初期期止止血血是是血血小小板板与与血血管管(xugun)壁壁的的相相互互作作用用的的结结果果。受受损损血血管管(xugun)壁壁发发生生收收缩缩，改改变变了了局局部部的的血血液液动动力力学学特特性性，促促进进了了初初期期止止血血过过程程。从从小小血血管管(xugun)受受损损到到停停止止血血流流的的时时间间，正正常常人人约约为为4分分钟钟，
7、而而在在这这初初期期止止血血反反应应中中，包包含含了了血血小小板板粘粘附附、聚聚集集、释释放放、收收缩缩等等一一系系列列功功能能活活动动。血血小小板板的的这这些些功功能能是是与与血血小小板板的的结结构构和和膜膜磷磷脂脂代代谢谢相相联联系系的的。循循环环中中的的血血小小板板呈呈圆圆盘盘状状，直直径径2-4 m。电电镜镜下下可可将将血血小小板板分分成成三三区区，即即外外周周区区、溶溶胶胶-凝凝胶胶区区和和细细胞胞器器区区。血血小小板板的的粘粘附附和和聚聚集集功功能能与与外外周周区区（特特别别是是膜膜糖糖蛋蛋白白）相相关关；而而血血小小板板的的活活化化和和释释放放反反应与膜磷脂代谢相关。应与膜磷脂代
8、谢相关。第五页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)二二期期止止血血：是是血血浆浆凝凝血血因因子子相相互互作作用用导导致致纤纤维维蛋蛋白白形形成成和和血血液液(xuy)凝凝固固的的过过程程。这这是是一一系系列列依依次次的的酶酶反反应应，这这些些反反应应不不断断放放大大，促促进进了了最最后后的的关关键键酶
9、酶（凝凝血血酶酶）的形成。的形成。凝血因子有凝血因子有12种（见表），种（见表），第六页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)依依赖赖维维生生素素K的的凝凝血血因因子子：包包括括、因因子子，其其共共同同特特点点是是在在分分子子结结构构中中均均含含有有数数量量不不等等的的-羟羟基基谷谷氨氨酸酸。在在Vit
10、K的的作作用用下下，使使这这些些因因子子的的部部分分肽肽键键上上的的谷谷氨氨酸酸羟羟基基成成为为-羟羟基基谷谷氨氨酸酸和和Ca+结结合合的的氨氨基基酸酸，促促进进血血液液(xuy)凝固。凝固。接接 触触 凝凝 血血 因因 子子：包包 括括、因因 子子。激激 肽肽 释释 放放 酶酶 原原（prekallikrein,PK）和和高高分分子子量量激激肽肽原原（high molecular weightkininogen,HMWK）参与血液凝固的启动接触活化。）参与血液凝固的启动接触活化。对凝血酶敏感的因子：包括对凝血酶敏感的因子：包括、因子。因子。第七页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉
11、科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)止血机制止血机制(jzh)的调控的调控 正常止血机制的调控通过抗凝体系和纤溶系统来完成。正常止血机制的调控通过抗凝体系和纤溶系统来完成。抗抗凝凝体体系系：包包括括(boku)细细胞胞和和体体液液两两方方面面。细细胞胞的的抗抗凝凝主主要要通通过过单单核核巨巨噬噬细细胞胞（网网状状内内皮皮细细胞胞）、肝肝细细胞胞、
12、血血细细胞和血管内皮细胞等作用来实现。胞和血管内皮细胞等作用来实现。第八页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)血管内皮细胞的抗凝作用包括下列几个方面：血管内皮细胞的抗凝作用包括下列几个方面：1）合合成成血血栓栓(xushun)调调节节蛋蛋白白（TM）、蛋蛋白白S、参参与与蛋蛋白白C的形成。的形成。2）
13、合成和释放）合成和释放PGI2。3）合成、分泌组织纤溶酶原活化物（）合成、分泌组织纤溶酶原活化物（t-PA），促进纤溶。），促进纤溶。4）血管内皮表面乙酰硫酸肝素能特异性与）血管内皮表面乙酰硫酸肝素能特异性与AT-结合，增结合，增加加AT-抗凝活力。抗凝活力。第九页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)
14、体液中比较体液中比较(bjio)重要的抗凝物质：重要的抗凝物质：AT-：是一种多功能丝氨酸蛋白酶的抑制物，可抑制：是一种多功能丝氨酸蛋白酶的抑制物，可抑制a、a、a、a、a、a、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶等。酶等。AT-对对a的抑制作用大于的抑制作用大于a。肝素可增强。肝素可增强AT-的的抗凝血酶的作用。抗凝血酶的作用。2巨球蛋白（巨球蛋白（2MP）、）、1抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（1-AT）和）和C1抑制物抑制物等对多种丝氨酸蛋白酶有抑制、灭活作用。等对多种丝氨酸蛋白酶有抑制、灭活作用。第十页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路1
15、97号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)肝素辅因子（肝素辅因子（Hc）是一种新的依赖肝素的糖蛋白，与）是一种新的依赖肝素的糖蛋白，与凝血酶形成凝血酶形成1：1复合物，使凝血酶灭活。复合物，使凝血酶灭活。蛋蛋白白C系系统统：包包括括蛋蛋白白C（PC）、血血栓栓调调节节蛋蛋白白（TM）、蛋白）、蛋白S（PS）、活化蛋白抑制物（）、活化蛋白抑制物（PCI）。）。活活化化蛋蛋白白C（
16、APC）的的作作用用是是灭灭活活因因子子(ynz)a、a、减减少少PAI、增增加加t-PA活活性性、抑抑制制a与与血血小小板板膜膜磷磷脂脂结结合合及增强及增强AT-凝血酶原复合物的形成。凝血酶原复合物的形成。第十一页，共四十页。上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)纤溶系统纤溶系统纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统。这一系统的主要纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统。这一系统的主要(zhyo)功能是降解沉积在血管壁的纤维蛋白，清除已形功能是降解沉积在血管壁的纤维蛋白，清除已形成的血栓，维持血流通畅。参与纤溶系统的酶都归类于成的血栓，维持血流通畅。参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白酶，这些酶在血液中通过酶促反应活化，从丝氨酸蛋白酶，这些酶在血液中通过酶促反应活化，从而迅速活化纤溶酶原，形成纤溶酶，最终降解纤维蛋白。而迅速活