1、射血分数射血分数(fnsh)正常心力衰竭的诊治正常心力衰竭的诊治河北河北(hbi)医科大学第四医院医科大学第四医院李星涛李星涛第一页，共五十三页。定定义义第二页，共五十三页。舒张(shzhng)功能不全性心力衰竭(DHF)正常收缩正常收缩(shu su)功能性心力衰竭功能性心力衰竭(HF-PSF)(HF-PSF)正常射血分数正常射血分数(fnsh)(fnsh)心力衰竭心力衰竭(HF-PEF)(HF-PEF)术语与名称的演变术语与名称的演变2009：舒张性心衰：舒张性心衰名称与定义第三页，共五十三页。o2005年年ESC及美国及美国(mi u)心脏病学会（心脏病学会（theAmericanCol
2、legeofCardiology，ACC）和美国）和美国(mi u)心脏病协会（心脏病协会（AmericanHeartAssociation，AHA）的指南均放）的指南均放弃了舒张性心力衰竭的提法弃了舒张性心力衰竭的提法o左心室射血分数正常的心力衰竭（左心室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF)o左心室射血分数尚保留的心力衰竭（左心室射血分数尚保留的心力衰竭（HFPEF）第四页，共五十三页。慢性慢性(mnxng)心力衰竭诊断治疗指南心力衰竭诊断治疗指南(2007)o舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加力受损和心肌顺应性
3、降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在导致左心室在舒张期的充盈受损舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时舒张性心衰可与收缩功能障碍同时(tngsh)出现，出现，亦可单独存在亦可单独存在第五页，共五十三页。2010年o射血分数正常射血分数正常(zhngchng)心力衰竭诊治的中
4、国专心力衰竭诊治的中国专家共识家共识第六页，共五十三页。名称的改变与心力衰竭是一个综合征一个综合征（singlesyndrome）？还是两个两个(lin )综合征综合征（twosyndrome）？的观点及争论有关第七页，共五十三页。o一个综合征一个综合征：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常常受损受损收缩功能不全的连续的过程，即由收缩功能不全的连续的过程，即由HFNEF逐渐演变成逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭（射血分数降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedleftventricularejectionfractio
5、n，HFREF）。支持证据）。支持证据包括：（包括：（1）HFNEF患者患者(hunzh)即使左心室整体收缩做功正常，即使左心室整体收缩做功正常，但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组织多普勒速度从但已有组织多普勒左心室长轴速度降低，组织多普勒速度从HFNEF到到HFREF呈连续性的下降；（呈连续性的下降；（2）收缩性心力衰竭也伴）收缩性心力衰竭也伴有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状相关性好于左心室射有舒张功能不全，而且舒张功能不全与症状相关性好于左心室射血分数（血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）；）；（3）舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰
6、竭没有差别，即胶原）舒张性心力衰竭的起源与所有的心力衰竭没有差别，即胶原在间质沉积的增加和细胞基质蛋白的改变；（在间质沉积的增加和细胞基质蛋白的改变；（4）HFNEF患者患者(hunzh)左心室容积已有增加，提示该类患者左心室容积已有增加，提示该类患者(hunzh)实际上已经出实际上已经出现左心室重构；（现左心室重构；（5）高血压性心脏病和终末期肥厚型心肌病逐步）高血压性心脏病和终末期肥厚型心肌病逐步从向心性重构进展为离心性重构从向心性重构进展为离心性重构第八页，共五十三页。o基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能基于上述原因，目前难以严格界定舒张功能(gngnng)不全在心力衰竭发展中的作用
7、，因此不全在心力衰竭发展中的作用，因此将射血分数未降低的那部分心力衰竭患者称将射血分数未降低的那部分心力衰竭患者称为为HFNEF或或HFPEF比舒张性心力衰竭更恰比舒张性心力衰竭更恰当。当。第九页，共五十三页。o两个综合征两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种LVEF降低，降低，另一种另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。支持证据包括：（正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。支持证据包括：（1）收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚（左心室室壁重量收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容积比值低），容积比值
8、低），舒张性心力衰竭为向心性左心室肥厚（左心室室壁重量舒张性心力衰竭为向心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容积比值高）；容积比值高）；（2）舒张性心力衰竭心肌细胞肥大伴肌丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密）舒张性心力衰竭心肌细胞肥大伴肌丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低；（度低；（3）舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息）舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息(jn x)张力更高，并导致在张力更高，并导致在体心肌僵硬度更大；（体心肌僵硬度更大；（4）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌联蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方向表达，而联蛋白呈现不同
9、的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方向表达，而舒张性心力衰竭与之相反；（舒张性心力衰竭与之相反；（5）基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形）基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物上调，基质降解减少，式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；（收缩性心力衰竭与之相反；（6）舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心）舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效的药物无反应，这些都提示两者有不同的病理生理机制。力衰竭有效的药物无反应，这些都提示两者有不同的病理生理机制。第十页，共五十三页。有关心力衰竭
10、是一个有关心力衰竭是一个(y)综合征还是两个综合综合征还是两个综合征的争论并未结束征的争论并未结束第十一页，共五十三页。流行病学流行病学(lixnbnxu)第十二页，共五十三页。o2004年国内研究发现年国内研究发现HFNEF占全部心力占全部心力衰竭住院衰竭住院(zhyun)病例的病例的34.1%o与与HFREF相比，相比，HFNEF患者年纪更大，女患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少常见，合并冠心病相对偏少第十三页，共五十三页。临床表现临床表现第十四页，共五十三页。o症状或体征：包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音
11、、症状或体征：包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿、踝部水肿和肝大肺水肿、踝部水肿和肝大o气短往往是气短往往是HFNEF最早出现的症状最早出现的症状o值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定与心力值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF中占了很大中占了很大比例比例o此时如果能获得运动能力下降此时如果能获得运动能力下降(xijing)的客观证据有助于的客观证据有助于鉴别，如测量鉴别，如测量峰值运动氧耗量峰值运动氧耗量（25mL/kg/min为为VO2max减少，减少，14mL/kg/min为为V
12、O2max降低）降低）或或6分钟步行试验分钟步行试验（300米为明显受限）。米为明显受限）。第十五页，共五十三页。正常或轻度正常或轻度(qnd)异常的左异常的左心室收缩功能心室收缩功能第十六页，共五十三页。oLVEF45%定义为左心室收缩功能正常定义为左心室收缩功能正常或轻度异常或轻度异常o左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积o在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指数数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数分别和左心室收缩末期容积指数分别(
13、fnbi)不能超过不能超过97ml/m2和和49ml/m2第十七页，共五十三页。评估评估(pn)舒张功能的指标舒张功能的指标第十八页，共五十三页。1、左心室舒张左心室舒张(shzhng)功能不全的有创功能不全的有创评估评估o有创性评价舒张性有创性评价舒张性LV功能不全的指标是功能不全的指标是HFNEF的确切证据的确切证据o左心室舒缓时间常数（左心室舒缓时间常数（）48ms、左心、左心室舒张末期压力室舒张末期压力16mmHg或平均或平均(pngjn)肺肺毛细血管楔嵌压毛细血管楔嵌压12mmHg。第十九页，共五十三页。2组织多普勒评估组织多普勒评估(pn )左心室舒张左心室舒张功能功能o最常采用的
14、方法最常采用的方法(fngf)为组织多普勒测量左心为组织多普勒测量左心室基底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长室基底部（二尖瓣环）心肌长轴缩短或伸长的速度。的速度。o组织多普勒的最大收缩（组织多普勒的最大收缩（S）或舒张（）或舒张（E）速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能第二十页，共五十三页。2组织组织(zzh)多普勒评估左心室舒张功多普勒评估左心室舒张功能能o左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（E）和组）和组织多普勒织多普勒E的比值与左心室充盈压密切相关。的比值与左心室充盈压密切相关。E取决于左取决于左心房
15、的驱动压、左心室舒缓力和年龄，而心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，而E取决于左心取决于左心室舒缓力和年龄。因此，室舒缓力和年龄。因此，E/E代表了左心房驱动压或左代表了左心房驱动压或左心室充盈压。心室充盈压。E也可简单理解为充盈早期进入左心室的也可简单理解为充盈早期进入左心室的血量，血量，E则代表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。因则代表驱动这部分血液进入心室的压力梯度。因此，当此，当E/E比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产比值增加时表示驱动少量血液进入心室所产生生(chnshng)的房室压力梯度升高。的房室压力梯度升高。第二十一页，共五十三页。2组织组织(zzh)多普勒评估左心室舒张功多
16、普勒评估左心室舒张功能能oE/E大于大于15提示左心室充盈压升高，小提示左心室充盈压升高，小于于8提示充盈压降低或正常。提示充盈压降低或正常。E/E与左心室与左心室充盈压密切相关充盈压密切相关oE/E15对左心室舒张功能不全有诊断价对左心室舒张功能不全有诊断价值，值，8有排除价值。有排除价值。E/E在在8-15之间时之间时不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合(jih)其它无创指标来明确诊断。其它无创指标来明确诊断。oE/E的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的测量值应取二尖瓣环间隔部和侧壁的平均值。的平均值。第二十二页，共五十三页。3血流多谱勒评估血流多谱勒评估(pn )左心室舒张左心室舒张功能功能o采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间(Ard)和二尖和二尖瓣瓣A波血流时间波血流时间(Ad)的差值的差值(ArdAd)30ms作为作为舒张功能不全的标准舒张功能不全的标准o二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化，二尖瓣血流多谱勒评估左心室舒张功能存在假正常化，而组织多普勒不存在该问题，因此不再推荐血流多谱勒而组织多