1、民大医院(yyun)肿瘤科熊英友2016年04月30日宫颈癌放化疗后不良反应及相关宫颈癌放化疗后不良反应及相关(xinggun)(xinggun)处处理理1第一页，共六十五页。宫颈癌放疗治疗技术宫颈癌放疗治疗技术宫颈癌放化疗不良反应及处理宫颈癌放化疗不良反应及处理宫颈癌概述宫颈癌概述 宫颈癌宫颈癌临床表现临床表现及分期及分期 宫颈癌宫颈癌综合治疗原则综合治疗原则目录目录(ml)1第二页，共六十五页。子宫颈癌是一种发生在子宫颈上皮的恶性肿瘤，也是子宫颈癌是一种发生在子宫颈上皮的恶性肿瘤，也是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二最常见全球妇女中仅次于乳腺癌的第二最常见(chn jin)(chn jin)恶
2、性肿瘤，恶性肿瘤，在我国一直居妇科恶性肿瘤首位。在我国一直居妇科恶性肿瘤首位。大量研究表明，生殖道大量研究表明，生殖道HPVHPV（人乳头瘤病毒）感染在（人乳头瘤病毒）感染在宫颈癌病因中具有重要作用。宫颈癌病因中具有重要作用。宫颈癌概述宫颈癌概述(i sh)外外口口内内口口宫颈宫颈(n jn)管管宫颈与宫体结构（示意图）宫颈与宫体结构（示意图）宫颈阴宫颈阴道部道部输尿输尿管管动脉动脉1第三页，共六十五页。近年来由于宫颈细胞学筛查的普遍近年来由于宫颈细胞学筛查的普遍(pbin)(pbin)应用，使宫应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的
3、发病率和病死率已有明显下降。率和病死率已有明显下降。宫颈癌发病率分布有地区的差异，农村高于城市，山宫颈癌发病率分布有地区的差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。区高于平原，发展中国家高于发达国家。近年来大量研究表明，患病年龄有年轻化趋势，其近年来大量研究表明，患病年龄有年轻化趋势，其流行因素与初次发生性行为的年龄（流行因素与初次发生性行为的年龄（1616岁）、性岁）、性行为紊乱，多产、早孕、丈夫婚外性行为、阴茎癌、行为紊乱，多产、早孕、丈夫婚外性行为、阴茎癌、前列腺癌等因素有关。前列腺癌等因素有关。宫颈癌概述宫颈癌概述(i sh)1第四页，共六十五页。HPVHPV感染是主要
4、原因，在宫颈癌发病率高的国家感染是主要原因，在宫颈癌发病率高的国家(guji)(guji)，HPVHPV感染率是感染率是10-20%10-20%，而在发病率低的国家，而在发病率低的国家，感染率是感染率是5-10%5-10%；通过筛查能早期发现，已有疫苗预防应；通过筛查能早期发现，已有疫苗预防应用。用。另外长时间口服避孕药、吸烟等可能使宫颈癌发病另外长时间口服避孕药、吸烟等可能使宫颈癌发病危险性增高。危险性增高。宫颈癌总的宫颈癌总的5 5年生存率为年生存率为55%55%，I I期为期为808090%90%，期为期为606070%70%，期为期为404050%50%，IVIV期为期为101020%
5、20%。（肿瘤放射治肿瘤放射治疗学疗学第二版第二版 徐向英主编徐向英主编 人民卫生出版社人民卫生出版社 第六章第六章 P214P214）宫颈癌概述宫颈癌概述(i sh)1第五页，共六十五页。宫颈癌概述宫颈癌概述(i sh)中中国国宫宫颈颈癌癌发发病病情情况况CA CANCER J CLIN 2011;61:6990女性第二位肿瘤死亡原因，全球年发病女性第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.3249.32万，万，死亡死亡27.3527.35万，万，85%85%以上在发展中国家，中国是第以上在发展中国家，中国是第一大国。一大国。我国每年新病例为我国每年新病例为13.1513.15万，约占全球宫颈癌总
6、万，约占全球宫颈癌总数的数的1/31/3，每年死亡病例超过，每年死亡病例超过3 3万；印度是宫颈癌发万；印度是宫颈癌发生的第二生的第二(d r)(d r)大国，死亡病例占全世界病例的大国，死亡病例占全世界病例的27%27%。宫颈癌原位癌高发年龄为宫颈癌原位癌高发年龄为30303535岁，浸润癌为岁，浸润癌为50505555岁。患病高峰年龄为岁。患病高峰年龄为5050岁左右。岁左右。1第六页，共六十五页。宫颈癌概述宫颈癌概述(i sh)1第七页，共六十五页。中中国国(zhn u)分分布布图图宫颈癌概述宫颈癌概述(i sh)1第八页，共六十五页。宫颈癌临床表现宫颈癌临床表现p症状症状p 早期宫颈癌
7、，多无特殊明显早期宫颈癌，多无特殊明显(mngxin)症状和体征，症状和体征，或仅有类似宫颈炎的表现，易被忽视。宫颈癌无特或仅有类似宫颈炎的表现，易被忽视。宫颈癌无特异性症状，最多见的是阴道流血和白带增多，其他异性症状，最多见的是阴道流血和白带增多，其他表现则随癌侵犯部位及程度不同而异。表现则随癌侵犯部位及程度不同而异。p 1、阴道流血、阴道流血 这是宫颈癌最常见的症状。在宫这是宫颈癌最常见的症状。在宫颈癌患者中颈癌患者中81.4%有阴道流血，尤其是绝经期后出血有阴道流血，尤其是绝经期后出血便应注意。便应注意。p 第九页，共六十五页。2、白带增多、白带增多 宫颈癌最常见的症状之一。宫颈癌患者中
8、宫颈癌最常见的症状之一。宫颈癌患者中82.3%有各种不同情况和不同程度的白带增多。起有各种不同情况和不同程度的白带增多。起初可为浆液性或黏液性白带，随病程的进展白带可初可为浆液性或黏液性白带，随病程的进展白带可呈米汤样，或混有血液。由于肿瘤的坏死、感染，呈米汤样，或混有血液。由于肿瘤的坏死、感染，阴道排出物就具有特殊的臭味。阴道排出物就具有特殊的臭味。3、压迫症状、压迫症状 疼痛是最常见的压迫症状之一。疼痛是最常见的压迫症状之一。1）癌压迫或侵犯输尿管）癌压迫或侵犯输尿管肾盂积水肾盂积水腰部钝痛腰部钝痛 2）癌向盆壁蔓延）癌向盆壁蔓延压迫血管压迫血管(xugun)或淋巴管或淋巴管 患侧下肢或外
9、阴水肿患侧下肢或外阴水肿宫颈癌临床表现宫颈癌临床表现第十页，共六十五页。3）向前扩展可压迫或侵犯膀胱）向前扩展可压迫或侵犯膀胱尿频、尿血尿频、尿血 严重者可产生排尿困难、尿闭或尿瘘，甚至尿毒症严重者可产生排尿困难、尿闭或尿瘘，甚至尿毒症 4、全身症状、全身症状 早期一般无明显的全身症状。但至晚期，除继发的全早期一般无明显的全身症状。但至晚期，除继发的全身症状外，还可以出现体温增高或恶病质。身症状外，还可以出现体温增高或恶病质。5、转移症状、转移症状 宫颈癌的转移，一般是病变宫颈癌的转移，一般是病变(bngbin)越晚转移的几率越晚转移的几率越高，但较早病变越高，但较早病变(bngbin)即发现
10、转移者，亦非罕见。即发现转移者，亦非罕见。宫颈癌临床表现宫颈癌临床表现第十一页，共六十五页。1 1）盆腔以外的淋巴转移）盆腔以外的淋巴转移(zhuny)(zhuny)以腹主动脉旁及锁骨上淋巴结以腹主动脉旁及锁骨上淋巴结为常见，表现为该淋巴部位出为常见，表现为该淋巴部位出现结节或肿块。现结节或肿块。2 2）肺转移可出现胸痛、咳嗽、）肺转移可出现胸痛、咳嗽、咯血等症状。咯血等症状。3 3）骨转移可出现相应部位的持）骨转移可出现相应部位的持续性疼痛。续性疼痛。4 4）其他部位的转移则会出现相）其他部位的转移则会出现相应的症状。应的症状。宫颈癌临床表现宫颈癌临床表现第十二页，共六十五页。p查体查体p一
11、般检查一般检查 除了一般的系统查体外，尤应注意检查淋巴结系统。除了一般的系统查体外，尤应注意检查淋巴结系统。淋巴结是宫颈癌远处转移的常见部位。淋巴结是宫颈癌远处转移的常见部位。p妇科检查妇科检查 1）视诊）视诊 2）触诊）触诊 3）宫颈）宫颈/阴道阴道(yndo)细胞学涂片检查细胞学涂片检查 4）组织学检查）组织学检查 5）腔镜检查）腔镜检查宫颈癌临床表现宫颈癌临床表现第十三页，共六十五页。6）影像学检查）影像学检查 胸部透视胸部透视 B超检查超检查 静脉肾盂造影静脉肾盂造影 淋巴淋巴(ln b)造影剂血管造影造影剂血管造影 CT、MRI、PET-CT 7）放射性核素肾图）放射性核素肾图 8）
12、肿瘤标志物）肿瘤标志物 SCC、CEA、CA199、CA153、CA125等等宫颈癌临床表现宫颈癌临床表现第十四页，共六十五页。宫颈癌的诊断宫颈癌的诊断(zhndun)要点要点 1）盆腔检查是诊断宫颈癌的最主要的步骤）盆腔检查是诊断宫颈癌的最主要的步骤(bzhu)，包括阴道，包括阴道，外阴，宫颈，子宫，宫旁，直肠等外阴，宫颈，子宫，宫旁，直肠等 2）双合诊和三合诊是必须步骤，注意有无出血、贫血）双合诊和三合诊是必须步骤，注意有无出血、贫血 3）宫颈及宫颈管组织学是确定宫颈癌的最重要证据）宫颈及宫颈管组织学是确定宫颈癌的最重要证据 4）影像学检查：盆腔和腹部的增强）影像学检查：盆腔和腹部的增强C
13、T、MRI、PET-CT 5）其他：胸部）其他：胸部X线检查，肝、肾超声是必检项目，肾线检查，肝、肾超声是必检项目，肾血流图血流图 6）实验室检查：包括血，尿常规，肝肾功能，肿瘤标记物）实验室检查：包括血，尿常规，肝肾功能，肿瘤标记物等等第十五页，共六十五页。宫颈癌的诊断宫颈癌的诊断(zhndun)要要点点第十六页，共六十五页。宫颈癌的临床宫颈癌的临床(ln chun)特点特点早期早期(zoq)有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主淋巴结转移有一定规律，跳跃性少淋巴结转移有一定规律，跳跃性
14、少首次治疗很关键，复发后很少治愈首次治疗很关键，复发后很少治愈目前多应用临床分期：目前多应用临床分期：FIGO分期分期第十七页，共六十五页。临床临床(ln chun)分期分期（FIGO分期分期2009）肿瘤严格局限于宫颈肿瘤严格局限于宫颈(扩展扩展(kuzhn)至宫体将被忽略至宫体将被忽略)A 镜下浸润癌。间质浸润镜下浸润癌。间质浸润5 mm，水平扩散，水平扩散 7 mm A1 间质浸润间质浸润3 mm，水平扩散，水平扩散7 mm A2 间质浸润间质浸润3 mm，且，且5 mm，水平扩展水平扩展7 mm B 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ia期期 b1
15、 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4 cm B2 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4 cm第十八页，共六十五页。肿瘤肿瘤(zhngli)超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 A 无宫旁浸润无宫旁浸润 A1 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4 cm A2 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线 4 cm B 有明显宫旁浸润有明显宫旁浸润临床临床(ln chun)分期分期（FIGO分期分期2009）第十九页，共六十五页。肿瘤肿瘤(zhngli)扩展到骨盆壁和扩展到骨盆壁和(或或)累及阴道下累及阴道下1/3和和 (或或)引起肾盂引
16、起肾盂 积水或肾无功能者积水或肾无功能者 A 肿瘤累及阴道下肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁，没有扩展到骨盆壁 B 肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和(或或)引起肾盂积水或引起肾盂积水或 肾无功能肾无功能临床临床(ln chun)分期分期（FIGO分期分期2009）第二十页，共六十五页。肿瘤播散超出真骨盆或肿瘤播散超出真骨盆或(活检证实活检证实)侵犯膀胱侵犯膀胱 或直肠粘膜泡状水肿不能分为或直肠粘膜泡状水肿不能分为(fn wi)IV期期 A 肿瘤播散至邻近器官（肿瘤侵及膀胱及直肿瘤播散至邻近器官（肿瘤侵及膀胱及直 肠粘膜）肠粘膜）B 肿瘤播散至远处器官肿瘤播散至远处器官临床临床(ln chun)分期分期（FIGO分期分期2009）第二十一页，共六十五页。宫颈癌宫颈癌FIGO分期分期(fn q)2014版版第二十二页，共六十五页。宫颈癌宫颈癌FIGO分期分期(fn q)2014版版第二十三页，共六十五页。宫颈癌的综合治疗宫颈癌的综合治疗(zhlio)原则原则NCCN指南指南(zhnn)（2012）第二十四页，共六十五页。NCCN指南指南(zhnn)（2013）n IAn IB1n