1、第一页，共六十七页。缺血性卒中诊治缺血性卒中诊治(zhnzh)三重奏三重奏危险因素危险因素-病因病因-发病发病(f bng)机制机制武汉市中心医院神经内科武汉市中心医院神经内科 张临洪张临洪第二页，共六十七页。病因病因(bngyn)诊断诊断针对结果的处理针对结果的处理针对病因的处理针对病因的处理第三页，共六十七页。针对结果针对结果(ji gu)的处理的处理针对病因针对病因的处理的处理缺血性卒中病因诊断缺血性卒中病因诊断第四页，共六十七页。针对结果针对结果(ji gu)的处理的处理针对病因针对病因的处理的处理 不同的病因，治疗措施不同不同的病因，治疗措施不同2010年中国缺血性卒中年中国缺血性卒
2、中/TIA二级预防指南二级预防指南第五页，共六十七页。其它缺血性卒中其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以下任，伴以下任一危险因素：一危险因素：颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征持续吸烟持续吸烟缺血性卒中缺血性卒中/TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述2.07mmol/L（80mg/dl）强化强化立即启动立即启动标准标准2.59mmol/L（100mg/dl）高危高危LDL
3、-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C值值危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高高危危2.59mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%脑卒中脑卒中/TIA二级预防中他汀药物二级预防中他汀药物(yow)的分层用药的分层用药1.中华神经科杂志(zzh).2010;43(2):154-1602.中华内科杂志;2008;47:873-875第六页，共六十七页。缺血性缺血性卒中患者卒中患者(hunzh)高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症是患者(hunzh)的病因吗？第七页，共六十七页。小动脉疾病小动脉疾病(jbng)大
4、动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)心源性栓塞心源性栓塞(shuns)其他原因其他原因l动脉夹层动脉夹层l烟雾病烟雾病l动脉炎等动脉炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血压没有高血脂没有高血脂没有糖尿病没有糖尿病第八页，共六十七页。中国中国(zhn u)改良改良-TOAST分型依据分型依据(yj)血管病危险因素血管病危险因素梗死灶类型梗死灶类型辅助检查辅助检查第九页，共六十七页。梗死灶影像梗死灶影像(yn xin)和辅助检查和辅助检查血液血液(xuy)化验化验：血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等心脏检查心脏检查：常规十二导联ECG、
5、超声心动图血管影像血管影像：Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA斑块性质斑块性质：Duplex、CTA、DSA、TCD-MES结构影像结构影像：DWI、Flair、MRI-T2、SWI必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等斑块磁共振等 第十页，共六十七页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)病因诊断发病机制诊断 第十一页，共六十七页。缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因(bngyn)缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性小微血管病其他原因原因不
6、明第十二页，共六十七页。缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因(bngyn)缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样动脉粥样硬化性硬化性心源性小微血管病其他原因原因不明1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据(zhngj)2.在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶3.有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据第十三页，共六十七页。缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因(bngyn)缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性心源性心源性小微血管病其他原因原因不明大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危
7、(o wi)或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应，并能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞第十四页，共六十七页。心源性栓塞危险因素心源性栓塞危险因素(yn s)的定义的定义 高危：高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变(bngbin)、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数70%）的血管影像学）的血管影像学证据证据有相应区域血流灌注下降有相应区域血流灌注下降的证据的证据DWI上无梗死灶上无梗死灶 （头颅（头颅CT、MRI-T2或或Flair相显示无梗死灶，
8、都相显示无梗死灶，都不能算做是真正没有梗死不能算做是真正没有梗死病灶）病灶）第二十三页，共六十七页。动脉动脉(dngmi)粥样硬化缺血性卒中的粥样硬化缺血性卒中的发病机制发病机制动脉粥样硬化性卒中动脉粥样硬动脉粥样硬化穿支闭塞化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍混合型皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶一般在相应大动脉发现明显狭窄一般在相应大动脉发现明显狭窄TCD脑血流微栓子脑血流微栓子(shun z)监测到微栓子监测到微栓子(shun z)信号。信号。第二十四页，共六十七页。动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ynghu)缺血性卒中的缺血性卒中的发病机制发病机制动脉粥样硬
9、化性卒中动脉粥样硬动脉粥样硬化穿支闭塞化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注栓子清除障碍混合型动脉粥样硬化穿支闭塞动脉粥样硬化穿支闭塞型型+栓子栓子(shun z)清除下降清除下降型型动脉粥样硬化穿支闭塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型栓子清除下降型栓子清除下降型+动脉到动脉到动脉栓塞型动脉栓塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型动脉粥样硬化穿支闭塞型+栓子清除下降型栓子清除下降型+动脉到动脉到动脉栓塞型动脉栓塞型第二十五页，共六十七页。混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞(shuns)+栓子清除下降栓子清除下降第二十六页，共六十七页。混合型：动脉粥样硬化穿支动脉口闭塞混合型：动
10、脉粥样硬化穿支动脉口闭塞(bs)+动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞+栓子清除下降型栓子清除下降型第二十七页，共六十七页。缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断(zhndun)流程流程第二十八页，共六十七页。我们(w men)最先得到的信息是病史和梗死灶类型可能可能(knng)的心源性的心源性可能可能(knng)的非心源性的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死大面积梗死已知心源性已知心源性高危证据高危证据急性多发梗死急性多发梗死穿支孤立梗死已知脑动脉狭窄证据一侧颈内或仅限后循环梗死第二十九页，共六十七页。心源性栓塞诊断(zhndun)要点大面积或急性多发梗死灶大面积或急性多发梗死灶高危心源性栓塞证据
11、高危心源性栓塞证据增加(zngji)新发房颤检出的办法：连续多次ECG、Holter、延长心电监测时间超声心动附壁血栓不是必要条件排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病排除动脉粥样硬化性狭窄或其他能引起多发梗死的病变变进行脑动脉影像学检查第三十页，共六十七页。我们(w men)最先得到的信息是病史和梗死灶类型可能可能(knng)的心源性的心源性可能可能(knng)的非心源性的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面积梗死已知心源性高危证据急性多发梗死穿支孤立梗死穿支孤立梗死已知脑动脉已知脑动脉狭窄证据狭窄证据一侧颈内或一侧颈内或仅限后循环梗死仅限后循环梗死第三十一页，共六十七页。可能可能(
12、knng)的非心源性的非心源性脑动脉(dngmi)影像检查与梗死相应的动脉与梗死相应的动脉(dngmi)粥样硬化性粥样硬化性50%狭窄狭窄或或50%大动脉病变大动脉病变非大动脉病变非大动脉病变粥样硬化粥样硬化非粥样硬化非粥样硬化动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病动脉炎动脉炎纤维肌营养不良纤维肌营养不良其他其他穿支孤立梗死穿支孤立梗死非穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底节区基底节区桥脑桥脑（腔梗样梗死）（腔梗样梗死）发生在一条动脉供血区内的：发生在一条动脉供血区内的：皮层梗死皮层梗死流域性梗死流域性梗死分水岭梗死分水岭梗死第三十二页，共六十七页。若合并大动脉粥样硬化若合并大动脉粥样硬化(ynghu)改变改
13、变诊断为大动脉粥样硬化性诊断为大动脉粥样硬化性无大动脉粥样硬化证据无大动脉粥样硬化证据诊断诊断(zhndun)为小为小/微血管病变微血管病变第三十三页，共六十七页。CT腔梗腔梗多发多发(du f)梗死灶梗死灶皮层皮层(p cng)微小梗死灶在微小梗死灶在CT上不能发现上不能发现第三十四页，共六十七页。缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因(bngyn)缺血性卒中缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样动脉粥样硬化性硬化性心源性心源性小微血小微血管病管病其他原因其他原因原因不明原因不明1.避免漏诊心源性栓塞：避免漏诊心源性栓塞：ECG、Holter等等2.避免漏诊动脉避免漏诊动脉(dngm
14、i)粥样硬化性病变：粥样硬化性病变：全部病人都要做血管影像检查全部病人都要做血管影像检查3.在有条件的医院，在有条件的医院，DWI的检查是非常必要的的检查是非常必要的第三十五页，共六十七页。第三十六页，共六十七页。CTA、MRA、DSATCD（狭窄（狭窄(xizhi)超过超过50%，无形态学），无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、颈动脉超声、颈动脉超声、CTACTA、MRAMRA、DSADSATCDTCD（狭窄（狭窄（狭窄（狭窄(xizhi)(xizhi)超过超过超过超过50%50%，无形态学），无形态学），无形态学），无形态学）经食道经食道经食道经食道(shdo)(shdo)超声超声超声超声主
15、动脉弓主动脉弓主动脉弓主动脉弓MRIMRI第一步，寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄第一步，寻找动脉粥样硬化斑块或狭窄第三十七页，共六十七页。多种方法都可识别脑动脉粥样硬化多种方法都可识别脑动脉粥样硬化(ynghu)斑块或狭窄斑块或狭窄第三十八页，共六十七页。第三十九页，共六十七页。易损斑块的直接形态学证据CTA、DSA颈动脉超声斑块MRI、IVUS、OCT（目前难以广泛用于临床）动脉-动脉栓塞的间接证据脑结构影像DWIFlair/T2易损斑块的血液学分子标志hs-CRP等（特异性不强）动脉-动脉栓塞的直接证据脑血流微栓子信号（TCD-MES）第二步，寻找第二步，寻找(xnzho)易损斑块易损斑块第四
16、十页，共六十七页。第四十一页，共六十七页。MESMES的成分的成分(chng fn)(chng fn)通过对药物的不同反应来区分通过对药物的不同反应来区分房颤房颤房颤房颤抗凝有效(yuxio)血栓血栓血栓血栓(xushun)(xushun)成分成分成分成分大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化富含血小板富含血小板富含血小板富含血小板心瓣膜置换术后心瓣膜置换术后心瓣膜置换术后心瓣膜置换术后小气栓小气栓小气栓小气栓抗凝无效 抗凝无效抗血小板有效抗血小板无效抗血小板无效胆固醇结晶胆固醇结晶Infeld,B.Stroke,1995:p.26:175 Leighton,V Neuroimaging,1992:p.2:56 Goertler,M J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002.72(3):p.338-42Junghans Circulation,2003.107(21):p.2717-21 Sturzenegger,M Stroke,1995.26(1):p.63-9.第四十二页，共六十七页。大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化(ynghu)MESM