1、上消化道大出血急诊(jzhn)(jzhn)李玲第一页，共二十七页。一 病情(bngqng)(bngqng)介绍n n罗文平 男 35岁 主诉：黑便、呕血6小时。既往有 肝硬化,消化道出血病史。患者于2013，1，14，4：35平车入室，神志清精神差，颜面(ynmin)(ynmin)及睑结膜苍白，呈轻度贫血貌，外院带入留置静脉通路通畅，局部无外渗。立即给与平卧位，鼻导管吸氧FIO229%，另开一路静脉通路，遵医嘱给与耐信，奥美拉措，代斯，等药物应用，心电监护，完善相关检查，通知病危。第二页，共二十七页。一 病情(bngqng)(bngqng)介绍n n5：30由专人陪检行腹部B超示：弥慢性肝病，
2、胆囊多发结石，脾大。入院五小时血压波动(bdng)(bdng)在90|50-100|70MMHG之间，P 在73-99次|分之间，呼吸波动(bdng)(bdng)在15-20次|分之间。于10：10专人护送收住消化科进一步治疗第三页，共二十七页。二 概述(i sh)(i sh)n n消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠空肠、回肠(huchng)(huchng)、盲肠、结肠及直肠。、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的急性出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为急性下消化道出血
3、。n n上消化道大出血是指在数小时内出血量大于上消化道大出血是指在数小时内出血量大于1000ML1000ML或循或循环血容量的环血容量的20%20%，主要表现为呕血和或黑便，主要表现为呕血和或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。第四页，共二十七页。三 病因(bngyn)(bngyn)1、消化系统消化系统(xiohuxtng)(xiohuxtng)疾病疾病 （1 1）食管疾病：食管疾病：食管疾病：食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管静脉曲张破裂、食管炎、食管静脉曲张破裂、食管炎、食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌，食管憩室炎、食管癌，食管憩室炎、食管癌，食管
4、憩室炎、食管癌，食管异物食管异物食管异物食管异物食道裂孔疝、外伤食道裂孔疝、外伤食道裂孔疝、外伤食道裂孔疝、外伤第五页，共二十七页。三 病因(bngyn)(bngyn)n n(2)胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病主要：消化性溃疡主要：消化性溃疡主要：消化性溃疡主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡（胃及十二指肠溃疡 Ulcer）急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变、胃癌(wii)(wii)、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎 第六页，共二十七页。三 病因(bngyn)(bngyn)n n（3）肝、胆疾病肝、胆疾病n n 肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂n n 肝癌、肝脓肿或肝
5、动脉破裂出血肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血(chxi)(chxi)n n 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病）胰腺疾病n n急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌第七页，共二十七页。三 病因(bngyn)(bngyn)2 2、血液疾病、血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜血小板减少性紫癜、过敏性紫癜白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性 毛细血管扩张症、毛细血管扩张症、毛细血管扩张症、毛细血管扩
6、张症、DIC、凝血机制障碍、凝血机制障碍3、急性传染病、急性传染病、急性传染病、急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革流行性出血热、钩端螺旋体病、登革流行性出血热、钩端螺旋体病、登革流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎热、爆发性肝炎热、爆发性肝炎热、爆发性肝炎4、其他、其他(qt)(qt)尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量血管瘤、抗凝药过量 第八页，共二十七页。三.临床表现（取决于出血量、失血(shxu)(shxu)速度、出血前机体情况）1 1呕血与黑便呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。
7、呕血为上消化道出血的特征性表现。呕血 提示胃内提示胃内储积血量为储积血量为250ML250ML以上。幽门以上。幽门(yumn)(yumn)以上出血易致呕血。呕血颜以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。铁血红素。有呕血必有黑便。黑便黑便 提示每日出血量达提示每日出血量达50-70ml50-70ml以上。幽门以下病变出血易致以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血
8、，但出血量大、速度快，血液将反流黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。长也可致黑便。第九页，共二十七页。上消化道出血上消化道出血(chxi)(chxi)程度估计程度估计分级分级 失血量失血量 血压血压 Hb Hb 症状症状 占循环血
9、量占循环血量 脉搏脉搏 轻度轻度 500ml 1000ml 1000ml 收缩压收缩压70/L 3 30%80mmHg0%80mmHg以下以下 少尿或无尿少尿或无尿120120次次/分分 神志改变神志改变出出血血早早期期（3-4小小时时内内）：组组织织液液未未渗渗出出前前，Hb浓浓缩缩，RBC浓浓缩缩。不不能能以以Hb、RBC来判断出血程度。出血早期来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高。亦可轻度升高。BUN升高升高第十页，共二十七页。出血量的估计(gj)(gj)n n上消化道出血量达到约上消化道出血量达到约20ml20ml时，粪便匿血（愈创木脂）试验可时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳
10、性反应。当出血量达呈现阳性反应。当出血量达505070ml70ml以上，可表现为黑粪。严以上，可表现为黑粪。严重性出血指重性出血指3 3小时内需输箅小时内需输箅1500ml1500ml才能纠正其休克才能纠正其休克(xik)(xik)。严重。严重性出血性质又可分为大量出血（性出血性质又可分为大量出血（massive bleedingmassive bleeding）即指每小）即指每小时需输血时需输血300ml300ml才能稳定其血压者；最大量出血（才能稳定其血压者；最大量出血（major major hemorrhagehemorrhage）即指经输血）即指经输血1000ml1000ml后血红蛋
11、白仍下降到后血红蛋白仍下降到10g/dl10g/dl以以下者。持续性出血指在下者。持续性出血指在2424小时之内的小时之内的2 2次胃镜所见均为活动性次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在出血，出血持续在6060小时以上，需输箅小时以上，需输箅3000ml3000ml才能稳定循环者。才能稳定循环者。再发性出血指再发性出血指2 2次出血的时间距离至少在次出血的时间距离至少在1 17 7天。如果出血量天。如果出血量不超过不超过400ml400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织过，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml500ml，失血又较快时，患者可有失血又较快时，患者可有头昏头昏、乏力、心
12、动过速和血压偏低等表、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。第十一页，共二十七页。出血量的估计(gj)(gj)n n休克(xik)(xik)指数来估计失血量，休克(xik)(xik)指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常，指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%），指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。第十二页，共二十七页。三.临床表现2 2、失血性周围、失血性周围(zhuwi)(zhuwi)循环障碍循环障碍n n 上消化道出血量大、出血速度快即可
13、出现失血性休克，表现上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。应严密观察。3 3、氮质血症、氮质血症n n血液蛋白质分解产物在肠道吸收：血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUNBUN（血尿素氮）（血尿素氮）40mg/dl40mg/dl，3-43-4日正常。日正常。n n周围循环衰竭周围循环衰竭肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低n n严重持久休克严重持久
14、休克肾小管坏死肾小管坏死急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭透析治疗透析治疗第十三页，共二十七页。三.临床表现n n4、发热n n 中等量以上消化道出血，中等量以上消化道出血，24h24h内常出现低热，持续内常出现低热，持续3 3日至一周，机制不清。日至一周，机制不清。n n5、血象变化n n早期：可在正常范围n n3-4hr3-4hr后：出现贫血后：出现贫血n n24hr24hr：网织红细胞即见升高，止血后渐渐：网织红细胞即见升高，止血后渐渐(jinjin)(jinjin)降至正降至正常，如出血不止，则可持续升高。常，如出血不止，则可持续升高。n nWBC：出血后2-5h升高，止血后2-3天恢复正常
15、第十四页，共二十七页。四 治疗(zhlio)(zhlio)n n治疗要点：迅速补充血容量，纠正水电介质失衡(sh hn)(sh hn)，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。n n补充血容量补充血容量 立即配血，可先平衡液或右旋糖酐，尽早输立即配血，可先平衡液或右旋糖酐，尽早输血，以尽快恢复和维持血容量及有效循环。血，以尽快恢复和维持血容量及有效循环。n n止血措施止血措施n n（一）（一）.非静脉曲张出血非静脉曲张出血非静脉曲张出血非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见 第十五页，共二十七页。四 治疗(zhl
16、io)(zhlio)n n1 1、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：、去甲肾上腺素：8%8%的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml100ml中分次口服中分次口服中分次口服中分次口服(kuf)(kuf)收缩小动脉，作用短暂。收缩小动脉，作用短暂。收缩小动脉，作用短暂。收缩小动脉，作用短暂。n n2、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药n n 质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂-奥美拉唑，奥美拉唑，奥美拉唑，奥美拉唑，40-80mg/40-80mg/日，静注；兰索日，静注；兰索日，静注；兰索日，静注；兰索拉唑拉唑拉唑拉唑n n H2 H2受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：n n3、血管加压素、血管加压素 10-20U，iv，继以，继以0.2-0.4u/min维持。维持。n n 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 ：奥曲酞：奥曲酞 0。1mg H Q8h第十六页，共二十七页。四 治疗(zhlio)(zhlio)n n4、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血、胃镜治疗：活动性出血或暴露血