1、患者自控镇痛患者自控镇痛(zhn tn)的临床使用及护的临床使用及护理理n南京医科大学一附院麻醉科南京医科大学一附院麻醉科n刘存明刘存明 第一页，共五十一页。疼痛(tngtng)的定义国际疼痛学会国际疼痛学会(IASP,1979):疼痛是一种不疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上感受愉快的感觉和情绪上感受,伴随着现有的伴随着现有的或潜在的组织或潜在的组织(zzh)损伤损伤,疼痛是一种主观疼痛是一种主观的感觉的感觉.第二页，共五十一页。疼痛(tngtng)为第五大生命指征n1995年美国疼痛学会将疼痛列入五大生年美国疼痛学会将疼痛列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼命指征：呼吸、血压、脉搏、体
2、温、疼痛。痛。n2000年第年第10届国际疼痛学会大会上达成届国际疼痛学会大会上达成共识：慢性疼痛是一种疾病。共识：慢性疼痛是一种疾病。n20012002年欧洲及亚太地区年欧洲及亚太地区(y ti d q)疼痛论坛上提出疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基消除疼痛是患者的基本权利本权利”。第三页，共五十一页。疼痛(tngtng)的分类n急性疼痛：疼痛时间短于急性疼痛：疼痛时间短于3月，与组织损月，与组织损伤、炎症或疾病过程相关。伤、炎症或疾病过程相关。n慢性疼痛：超过慢性疼痛：超过36月的持续疼痛或组月的持续疼痛或组织损伤痊愈织损伤痊愈(quny)后依然存在。如癌性疼后依然存在。如癌性疼痛、带状
3、疱疹后遗痛等。痛、带状疱疹后遗痛等。第四页，共五十一页。疼痛(tngtng)的分类n伤害性疼痛：与实际的组织或潜在损伤伤害性疼痛：与实际的组织或潜在损伤有关。躯体痛有关。躯体痛 内脏痛内脏痛n神经病理性神经病理性(lxng)疼痛：是指中枢或外周神疼痛：是指中枢或外周神经长期受到损害后，原本负责传递冲动经长期受到损害后，原本负责传递冲动的神经纤维或中枢产生神经冲动所导致的神经纤维或中枢产生神经冲动所导致的疼痛。的疼痛。第五页，共五十一页。疼痛对机体(jt)的影响n急性疼痛：心率增快急性疼痛：心率增快,呼吸急促呼吸急促,血压升血压升高高,出汗增多出汗增多,胃肠蠕动减慢胃肠蠕动减慢,并可导致代并可导
4、致代谢谢(dixi)、内分泌甚至免疫功能改变。、内分泌甚至免疫功能改变。n慢性疼痛：食欲降低，影响睡眠，抑郁慢性疼痛：食欲降低，影响睡眠，抑郁焦虑，心理及社会行为改变。焦虑，心理及社会行为改变。第六页，共五十一页。痛强度(qingd)的评定（1）Wong-Baker脸n解释每一张面孔表情代表不同的疼痛程解释每一张面孔表情代表不同的疼痛程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度的表情。度的表情。n简单直观简单直观(zhgun)，主要适用与，主要适用与3岁及以上的岁及以上的患者。患者。第七页，共五十一页。疼痛(tngtng)强度的评定（2）数字分级法（数字分级法（NR
5、S）按十级分法，由病人自己按十级分法，由病人自己(zj)述说程度。一般不影响睡眠述说程度。一般不影响睡眠的疼痛不高于的疼痛不高于4分，严重影响睡眠的应高于分，严重影响睡眠的应高于7分，无法入睡分，无法入睡的那种疼痛一般属于剧痛。的那种疼痛一般属于剧痛。轻度轻度 中度中度 重度重度 1_2_3_4_5_6_7_8_9_10第八页，共五十一页。疼痛强度(qingd)的评定（3）n视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）n划一长线（一般为划一长线（一般为10CM）。一端代表无痛，另一）。一端代表无痛，另一端代表剧痛端代表剧痛(j tn)，让患者在线上的，让患者在线上的 反应自己的反应自己的疼痛程度之处华一交
6、叉线。疼痛程度之处华一交叉线。n无痛无痛剧痛剧痛n由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度，由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可想体温、脉搏一样在病人体温如将划线垂直即可想体温、脉搏一样在病人体温图纸上表示动态的半定量的疼痛程度。图纸上表示动态的半定量的疼痛程度。第九页，共五十一页。疼痛治疗(zhlio)的基本方法n药物疗法药物疗法n神经阻滞疗法神经阻滞疗法n物理疗法物理疗法n按摩疗法按摩疗法n针灸疗法针灸疗法n放、化疗放、化疗n手术手术(shush)疗法疗法n心理疗法心理疗法n其他其他第十页，共五十一页。理想(lxing)的临床镇痛药物特点n能对抗临床常见的各类型能对抗临床
7、常见的各类型(lixng)急、慢性急、慢性疼痛疼痛n镇痛域内发生耐药性低镇痛域内发生耐药性低n良好效果良好效果n依赖性和滥用倾向无或低依赖性和滥用倾向无或低n与其他药物无相互作用与其他药物无相互作用n多种类型，抗痛谱广泛多种类型，抗痛谱广泛第十一页，共五十一页。止痛止痛(zh tn)药物分类药物分类n非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDS）：作用机制）：作用机制主要减少感觉伤害性刺激，达到止痛效主要减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果。果。n阿片类药物：作用机制主要与感觉神经阿片类药物：作用机制主要与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制元上的阿片受体结合，抑制P物质释放。物质释放。阻断疼痛传入阻断疼
8、痛传入(chun r)大脑，达到止痛效果。大脑，达到止痛效果。第十二页，共五十一页。止痛药的分类止痛药的分类(fn li)n非甾体类药物：布洛芬非甾体类药物：布洛芬 芬必得芬必得 n中枢性镇痛药：曲马多中枢性镇痛药：曲马多 n麻醉性镇痛药：吗啡麻醉性镇痛药：吗啡(ma fi)杜冷丁杜冷丁n其它其它：可乐定：可乐定 激素激素第十三页，共五十一页。非甾体抗炎药（NSAIDA）特点(tdin)n可用于各种疼痛症状的缓解可用于各种疼痛症状的缓解n解热解热(ji r)、止痛及抗炎作用、止痛及抗炎作用n无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性n有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）n如出现天花板效应
9、，应改用或合用阿片如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物。类药物。第十四页，共五十一页。非甾体抗炎药不良反应非甾体抗炎药不良反应n血液系统血液系统n胃肠道反应胃肠道反应n对肾脏对肾脏(shnzng)的影响的影响n肝功能的影响肝功能的影响n对心血管系统的影响对心血管系统的影响n其他其他 过敏、神经系统的副反应过敏、神经系统的副反应第十五页，共五十一页。阿片类药物阿片类药物(yow)特点特点n手术病人及癌痛治疗基础手术病人及癌痛治疗基础(jch)用药用药n供选择类多，剂型多供选择类多，剂型多n无剂量极限性（无天花板效应）无剂量极限性（无天花板效应）n个体差异明显个体差异明显n首选口服途径给药首选
10、口服途径给药第十六页，共五十一页。阿片类药物阿片类药物(yow)分类分类n按镇痛强度分类：强按镇痛强度分类：强阿片类和弱阿片类药阿片类和弱阿片类药物物(yow)n按对受体的作用分类按对受体的作用分类按受体分类激激动剂动剂部分激部分激动剂动剂拮抗拮抗剂剂第十七页，共五十一页。阿片类副作用阿片类副作用n镇静、嗜睡、意识模糊镇静、嗜睡、意识模糊n恶心、呕吐恶心、呕吐n呼吸呼吸(hx)抑制抑制n瘙痒瘙痒n尿储留尿储留n便秘便秘n肌僵直、阵挛和惊厥肌僵直、阵挛和惊厥n成瘾和依赖成瘾和依赖第十八页，共五十一页。耐药性耐药性n定义：反复使用药物后，药效下降，作定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此
11、时，需逐渐用时间缩短，此时，需逐渐(zhjin)增加剂增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果。果。n耐药性是阿片类药物的正常药理学现象，耐药性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用。不影响药物的继续使用。第十九页，共五十一页。躯体躯体(qt)依赖依赖n躯体依赖是一种生理状态的改变，表现躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片为用药一段时间后，突然停用阿片(pin)后后出现的一系列戒断症状。出现的一系列戒断症状。n很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状。状。n身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效
12、地身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片药物。使用强阿片药物。第二十页，共五十一页。心理心理(xnl)依赖依赖n其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物(yow)，目的不是为了镇痛，而是为了达到，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感欣快感”，这种对药物，这种对药物(yow)的渴求对行为导致对药物的渴求对行为导致对药物(yow)的滥用。的滥用。n对心理依赖的过于担心，是导致医护人员未合理使对心理依赖的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因。用阿片药物的重要原因。n大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿大量国内外临床实践表明
13、：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极为罕见。片药，成瘾者极为罕见。第二十一页，共五十一页。镇痛治疗镇痛治疗(zhlio)的新概念的新概念n平衡镇痛与多模式平衡镇痛与多模式(msh)的倡导：的倡导：n超前镇痛的使用超前镇痛的使用n疼痛生理学研究疼痛生理学研究(ynji)的飞的飞速发展速发展n单一的药物和方法不可能达单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反映减到充分镇痛并使不良反映减少少n联合镇痛方案（平衡镇痛）、联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因协同以达到充分镇痛，同时因药
14、物剂量的减低而使不良反应药物剂量的减低而使不良反应减少。减少。n不同时使用两种阿片药物，不同时使用两种阿片药物，也不同时使用两种非甾体类也不同时使用两种非甾体类消炎药消炎药第二十二页，共五十一页。三阶梯镇痛三阶梯镇痛(zhn tn)方案及原则方案及原则n轻度轻度 非阿片类药物非阿片类药物(yow)辅助药物辅助药物n中度中度 弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片非阿片类药物类药物辅助药物辅助药物n重度重度 强阿片类药物强阿片类药物非阿非阿片类药物片类药物辅助药物辅助药物 n口服口服(kuf)给药给药n按阶梯给药按阶梯给药n按时给药按时给药n个体化个体化n注意具体细节注意具体细节第二十三页，共五十一页。
15、镇痛药物使用镇痛药物使用(shyng)途径途径n口服给药口服给药n肌肉注射肌肉注射n静脉静脉(jngmi)给药给药n直肠给药直肠给药n皮肤给药皮肤给药n黏膜给药黏膜给药n鞘内给药鞘内给药第二十四页，共五十一页。急性急性(jxng)疼痛镇痛的方法疼痛镇痛的方法n传统方法传统方法:按处方在需要时肌注阿片类药按处方在需要时肌注阿片类药物镇痛物镇痛(吗啡或哌替啶等吗啡或哌替啶等).缺点缺点:不不灵活灵活(ln hu)受限制受限制 不及时不及时 n现代方法：现代方法：持续镇痛持续镇痛(CA):以镇痛泵以镇痛泵持续小剂量镇痛药持续小剂量镇痛药;病人自控镇痛病人自控镇痛(PCA):在在CA的基础上的基础上,
16、根据病人自身对根据病人自身对疼痛的感受疼痛的感受,触发释放一定量的药物触发释放一定量的药物.第二十五页，共五十一页。PCA”准则准则(zhnz)”n原则上只有病人允许按压原则上只有病人允许按压-过度镇痛先过度镇痛先于呼吸抑制发生于呼吸抑制发生n目的是维持有效目的是维持有效(yuxio)的镇痛水平的镇痛水平n按压剂量必须足够大按压剂量必须足够大-病人感到有效病人感到有效n理想的理想的PCA药物药物-起效迅速起效迅速,中等长度中等长度作用时间作用时间,无副作用无副作用.第二十六页，共五十一页。PCA”准则准则(zhnz)”n背景剂量背景剂量-有争议有争议n任何能够操作计算机或游戏机的儿童均任何能够操作计算机或游戏机的儿童均能使用能使用(shyng)PCAn护士护士/父母可为年幼的儿童和失去控制能父母可为年幼的儿童和失去控制能力的成年人使用力的成年人使用PCA第二十七页，共五十一页。PCA的优点的优点(yudin)nPCA给药容易维持最低有效镇痛药浓度给药容易维持最低有效镇痛药浓度(nngd)n止痛药的使用做到及时止痛药的使用做到及时,迅速迅速,基本解决病人对止痛基本解决病人对止痛药的个体差