1、2016.01.16 2016.01.16 胡蓉胡蓉第一页，共三十八页。一丶意识一丶意识(y sh)障碍评定的目的障碍评定的目的1丶发现或排除局灶性神经系统异常，如颅脑损伤丶颅内肿瘤丶 脑 出血等疾病(jbng)2丶动态观察颅内疾病的变化。3丶查找假性脑膜炎的证据。4丶确定意识水平和神经系统的功能状况。第二页，共三十八页。二丶意识二丶意识(y sh)障碍的类型障碍的类型(一一)丶意识障碍的分类及症状表现；丶意识障碍的分类及症状表现；1丶觉醒度改变；丶觉醒度改变；嗜睡：嗜睡：（1）睡眠时间过度延长；（2）呼唤或推动患者时，可唤醒丶能正确交谈及执行指令，但停止刺激后很快再次(zi c)入睡;（3）
2、对周围实物表现淡漠，对环境识别能力较差；（4）各种生理反射存在，但较迟缓。第三页，共三十八页。1 1丶觉醒丶觉醒(juxng)(juxng)度改变度改变昏睡：昏睡：（1）给予较强刺激时方可有短暂的意识清醒；（2）当刺激减弱后很快进入睡眠状态；昏迷：昏迷：浅昏迷：浅昏迷：（1）意识丧失(sngsh)，给予疼痛刺激后，出现回避动作和痛苦表情；（2）吞咽丶咳嗽丶角膜和瞳孔对光反射存在，睁眼反应消失或偶见。第四页，共三十八页。1 1丶觉醒丶觉醒(juxng)(juxng)度改变度改变中度昏迷中度昏迷:（1）意识丧失，对外界一般刺激无反映，强烈疼痛刺激 时可见防御(fngy)反射活动；（2）角膜丶瞳孔对
3、光反射均减弱，呼吸节奏紊乱，可以见周期性呼吸或中枢性过度换气，大小便潴留或失禁。深度昏迷：深度昏迷：（1）对任何刺激均无反映，全身肌肉松弛；（2）各种深浅反射均消失，眼球固定，瞳孔散大，生命体征变换明显，呼吸不规则，大小便失禁。第五页，共三十八页。2 2丶意识内容丶意识内容(nirng)(nirng)改变改变意识模糊意识模糊(m hu)(m hu)：（1）注意力减退，定向障碍为最早外在表现，情感淡漠，随意活动减少（2）言语不连贯，思睡，对声丶光丶疼痛等刺激能表现为有目的的简单动作反应。第六页，共三十八页。2 2丶意识丶意识(y sh)(y sh)内容改变内容改变谵妄状态：谵妄状态：（1）对客观
4、环境的认识能力及反应能力均有下降；（2）注意力涣散丶定向力障碍，语言增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱；（3）因错觉丶幻觉而表现紧张恐惧和兴奋不安(b n)，大喊大叫甚至有攻击行为；（4）病情呈波动性。白天轻，夜间重。第七页，共三十八页。3 3丶意识范围丶意识范围(fnwi)(fnwi)改变特殊类改变特殊类型型朦胧状态：朦胧状态：（1）意识范围缩小(suxio)，伴有意识清晰度降低，对很窄范围内有各种刺激能够感知，并做出反应；（2）常有定向力障碍，可有片断错幻觉丶妄想，偶有攻击行为。第八页，共三十八页。3 3丶意识丶意识(y sh)(y sh)范围改变特殊类范围改变特殊类型型漫游性自动
5、症：漫游性自动症：（1）不具有幻觉丶妄想丶情绪改变为特点；（2）表现无目的的丶与所处环境(hunjng)不相适应丶甚至无意义动作。第九页，共三十八页。3 3丶意识范围改变特殊丶意识范围改变特殊(tsh)(tsh)类类型型最低意识状态：最低意识状态：（1）意识内容(nirng)严重损害，意识清晰度明显降低；（2）存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知；（3）有自发的睁眼和觉醒-睡眠周期。第十页，共三十八页。3 3丶意识丶意识(y sh)(y sh)范围改变特殊类型范围改变特殊类型去大脑皮质状态：去大脑皮质状态：（1）双眼凝视或无目的的活动，呼之不应，无自发言语，貌似清醒，实无意识，存在紊乱的觉醒
6、失眠周期，保留原始的反射活动，偶有无意识哭或自发性强笑；（2）四肢腱反射亢进，大小便失禁(shjn)，腺体分泌亢进，身体姿势为双前臂内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直。第十一页，共三十八页。3 3丶意识丶意识(y sh)(y sh)范围改变特殊类范围改变特殊类型型植物状态：植物状态：（1）有睡眠(shumin)觉醒周期，完全没有自我意识和环境意识；（2）对自身和外界认知功能完全丧失，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，有反射性惊觉和自发无意义哭笑。第十二页，共三十八页。3 3丶意识丶意识(y sh)(y sh)范围改变特殊类范围改变特殊类型型运动运动(yndng)(yndng)不能缄默症：不能
7、缄默症：（1）意识障碍可有可无，缄默不语；（2）四肢缺乏自主运动，能睁眼但眼球固定，面无表情，大小便失禁。第十三页，共三十八页。3 3丶意识丶意识(y sh)(y sh)范围改变特殊类范围改变特殊类型型闭锁综合征：闭锁综合征：（1）神志清楚，不能张口及言语；（2）面无表情，吞咽反射(fnsh)消失，四肢瘫痪，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。第十四页，共三十八页。三丶护理评估和观察三丶护理评估和观察(gunch)要要点点1丶评估患者疾病诊断丶病变部位丶生命体征丶服用药物情况丶基本状态；2丶评估阳性体征，肢体运动，语言能力(nngl)等；3丶意识障碍的类型及症状表现。第十五页，共三十八页
8、。四丶意识障碍的评定四丶意识障碍的评定(pngdng)方方法法1丶护士至患床旁，从床尾角度观察，患者是安静卧床还是在活动中；（1）正在运动的患者：查看患者注意力丶定向力丶语言丶行动情况(qngkung)，判断患者意识内容的改变；（2）安静卧床患者：轻声呼唤患者丶查看是否能唤醒丶睁眼丶询问患者简单的问题，查看患者的反应及回答的正确性。第十六页，共三十八页。四丶意识障碍四丶意识障碍(zhng i)的评定方的评定方法法2丶不能应答的患者，采取给予疼痛刺激的方法(fngf)进行评定，压迫胸骨和眶上切迹或颞颌关节，或使用叩诊锤柄压迫甲床，观察患者的面部表情及肢体活动的反应。3丶根据观察情况，判断意识障碍
9、类型及程度，并与前期情况进行对比，出现变化需通知医生。第十七页，共三十八页。五丶护理五丶护理(hl)思维提示思维提示1丶护士要了解患者原有的意识状态丶阳性体征，避免做出错误判断。2丶采取推动或刺激患者等方式时，注意掌握动作轻重程度(chngd)，避免对患者造成损伤。3丶创造良好的意识评定环境，避免任何不良因素的干扰，避免过多家属影响检查的客观性。第十八页，共三十八页。五丶护理思维五丶护理思维(swi)提示提示4丶病室保持安静丶温湿度适宜丶光线不宜过强。5丶对于神经外科患者意识的观察要连续丶动态，以做出准确的判断。6丶对于意识障碍逐渐加重的患者，应及时通知医生，遵医嘱给予(jy)处理，以免延误患
10、者病情第十九页，共三十八页。五丶护理五丶护理(hl)思维提示思维提示7丶护士熟练掌握神经外科常见的意识障碍的表现，如脑外伤后硬膜外血肿的典型意识变化为；昏迷-清醒-再昏迷，中脑及后颅凹病变的患者要重点(zhngdin)观察意识的变化。8丶患者意识常伴随着瞳孔的变化，因此在观察意识变化时也要注意观察患者瞳孔的变化。第二十页，共三十八页。语言障碍的评定语言障碍的评定(pngdng)一丶语言障碍评定的目的一丶语言障碍评定的目的 1丶帮助进行定位诊断，观察疾病的变化发展。2丶协助护士建立与患者有效的沟通(gutng)方法。第二十一页，共三十八页。二丶语言障碍的分类及症状二丶语言障碍的分类及症状(zhn
11、gzhung)表表现现失语：失语：1 1丶运动性失语（丶运动性失语（BrocaBroca失语或表达性失语）：失语或表达性失语）：（1）患者能够理解(lji)他人语言及书面文字，但言语产生困难或不能言语或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言；（2）患者常用构音障碍。第二十二页，共三十八页。二丶语言障碍的分类二丶语言障碍的分类(fn li)及症状及症状表表2 2丶感觉性失语（丶感觉性失语（WernickeWernicke失语或接受性失语）失语或接受性失语）：（1）患者听力正常(zhngchng)，不能理解他人和自己的语言，不能对他人提问或指令做出正确反应；（2）患者自己言语流利，但用词错误
12、或零乱，缺乏逻辑性，难以让人理解。第二十三页，共三十八页。二丶语言障碍的分类二丶语言障碍的分类(fn li)及症状及症状表表3 3丶命名丶命名(mng mng)(mng mng)性失语（名词性失语）：性失语（名词性失语）：（1）患者对语言的理解能力正常，自发言语和言语复述较流利，但对物体的命名发生障碍；（2）能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼该物品名称的对错做出正确判断，但自己不能正确说出该物名称。言语中虚词较多，但缺乏有意义的名词及动词等实词。第二十四页，共三十八页。二丶语言障碍的分类二丶语言障碍的分类(fn li)及症状及症状表表4 4丶混合性失语：丶混合性失语：患者同时(tngsh
13、)患有运动及感觉性失语，听不懂也难以表发自己的意愿，读写困难。第二十五页，共三十八页。二丶语言障碍的分类二丶语言障碍的分类(fn li)及症状及症状表表5 5丶失读症：丶失读症：患者不能识别书面文字，不能理解文字意义。6 6丶失写症：丶失写症：患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力(nngl)，或写出的内容存在词汇丶语义和语法方面的错误第二十六页，共三十八页。二丶语言障碍的分类二丶语言障碍的分类(fn li)及症状及症状表表构音障碍：构音障碍：1 1丶痉挛性：丶痉挛性：说话含糊不清，患者很难张嘴。2 2丶锥体外系性：丶锥体外系性：单一声调，没有韵律，一句话突然开始，突然结束。3 3丶小脑性：丶
14、小脑性：像醉酒一样含糊(hn hu)而不能连续的韵律，有时像教堂内唱诗语言（每个音节的重音都一样）第二十七页，共三十八页。二丶语言障碍的分类二丶语言障碍的分类(fn li)及症状及症状表表4 4丶下运动神经元：丶下运动神经元：（1）腭：鼻音的语言，像患感冒一样。（2）舌肌：语言失真(sh zhn)，特别发特丶丝丶得时更明显。（3）面肌：发笔丶皮丶母和星时最困难。5 5丶肌无力：丶肌无力：当患者数数时可以证明存在肌肉疲劳现象第二十八页，共三十八页。三丶护理评估和观察三丶护理评估和观察(gunch)要点要点1丶评估患者意识丶病情(bngqng)丶主动配合能力，有无运动丶感觉障碍。2丶评估患者是否存
15、在口腔疾病。3丶评估患者的文化水平，左利手还是右利手。第二十九页，共三十八页。三丶护理评估三丶护理评估(pn)和观察要点和观察要点4丶评估患者的第一语言。5丶评估患者文化程度(chngd)和受教育水平丶家庭背景丶性格特征。6丶护士要了解语言障碍的类型及症状表现。第三十页，共三十八页。四丶语言障碍的评定四丶语言障碍的评定(pngdng)方法方法1丶语言理解能力：（1）听：发布简单的指令，如睁眼丶闭眼丶握拳等指令，让患者配合动作；是非问题选择，患者可以使用点头丶闭眼等反应，进行是非问题的回答(hud)；左右定向指令，如伸出你的左手等指令让患者执行；发布复杂的指令，如让患者指地板然后再指天花板。（2
16、）阅读：护士朗读单字丶单词和单句，出示卡片，让患者找出朗诵的单字丶单词丶单句，并执行书面命令。第三十一页，共三十八页。四丶语言障碍的评定四丶语言障碍的评定(pngdng)方方法法2丶语言表达能力：（1）说:采取交流性语言（与患者对话）丶描述性语言（让患者看图说话）丶复述语言（让患者跟读）丶自发语言（计数丶叙述经历）丶命名物体(wt)丶唱歌丶解释单词或成语的意义等方法。（2）写：听写单词丶句子，让患者造句和抄写词丶句等。第三十二页，共三十八页。四丶语言障碍的评定四丶语言障碍的评定(pngdng)方法方法3丶构音功能：在与患者的交流过程中，仔细听患者语言的节律丶音调是否正常，让患者重复较为复杂(fz)的句子，仔细听其语言节律丶吐字丶发音情况，寻找哪些发音的最困难。4丶综合检查结果，评定语言障碍的类型。第三十三页，共三十八页。五丶护理思维五丶护理思维(swi)提示提示1丶评定前护士需向患者及家属说明目的丶方法丶时间以取得配合。2丶语言障碍从患者出采集病史较为困难，可以向家属进行询问。3丶护士在语言评定的过程中要保持病房安静，避免环境(hunjng)干扰。第三十四页，共三十八页。五丶护理思维五