1、肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)支原体肺炎支原体肺炎(fiyn)(fiyn)-葛凯葛凯第一页，共二十九页。病例(bngl)(bngl)分析（一）入院情况（一）入院情况1.1.患儿王患儿王*，女童，女童，4 4岁，因岁，因“咳嗽半月，咳嗽半月，伴发热两天伴发热两天”于于09-1509-15日入院；日入院；2.2.入院查体：入院查体：T39T39，神志清楚，精神，神志清楚，精神(jngshn)(jngshn)反应可，呼吸规则，两肺呼吸音粗，反应可，呼吸规则，两肺呼吸音粗，可闻及固定中性湿啰音，肝脏肋下可闻及固定中性湿啰音，肝脏肋下2.5cm2.5cm，脾脏肋下脾脏肋下4.5cm4.5cm，质软，余
2、无特殊；，质软，余无特殊；3.3.辅助检查：血常规（辅助检查：血常规（09-1309-13）无明显异常，）无明显异常，肺炎支原体抗体阳性（肺炎支原体抗体阳性（1:801:80）。）。第二页，共二十九页。病例(bngl)(bngl)分析（二）入院（二）入院(r yun)(r yun)诊疗诊疗初步诊断：支气管肺炎、肺炎支原体感染；初步诊断：支气管肺炎、肺炎支原体感染；进一步检查：血生化、血培养、进一步检查：血生化、血培养、CRPCRP、ASOASO、胸部胸部CTCT、腹部彩超等；、腹部彩超等；治疗：头孢吡肟、红霉素联合抗感染，氨治疗：头孢吡肟、红霉素联合抗感染，氨溴索化痰等；溴索化痰等；第三页，共
3、二十九页。病例(bngl)(bngl)分析（三）住院治疗经过住院治疗经过胸部胸部CTCT示左下肺炎表现，腹部彩超示脾示左下肺炎表现，腹部彩超示脾脏体积增大，反复发热，予加甲强龙抗脏体积增大，反复发热，予加甲强龙抗炎后体温渐降至正常，咳嗽及肺部体征炎后体温渐降至正常，咳嗽及肺部体征逐渐恢复，复查胸部逐渐恢复，复查胸部CTCT示炎症明显吸收示炎症明显吸收(xshu)(xshu)好转好转第四页，共二十九页。病例(bngl)(bngl)分析入院胸部CT检查(jinch)：左下肺叶大片状高密度影第五页，共二十九页。病例(bngl)(bngl)分析第六页，共二十九页。病例(bngl)(bngl)分析治疗(
4、zhlio)前（09-16）治疗(zhlio)后（09-22）第七页，共二十九页。肺炎(fiyn)(fiyn)支原体肺炎(fiyn)(fiyn)流行病学发病机理临床表现诊断鉴别诊断概念治疗第八页，共二十九页。概念(ginin)流行病学(lixnbnxu)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗临床表现l肺炎：由各种病原体及其他理化因素所引起的肺部炎症l病原学分类：细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎第九页，共二十九页。流行病学(lixnbnxu)概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗临床表现不不同同年年龄龄组组CAPCAP病病原原情情况况年龄组年龄
5、组常见病原常见病原28d28d至至3 3月龄月龄沙眼衣原体；呼吸道合胞病毒、副流感病毒沙眼衣原体；呼吸道合胞病毒、副流感病毒3 3型；型；肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌4 4月龄至月龄至5 5岁岁呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；腺病毒和鼻病毒；肺炎链球菌、肺炎链球菌、B B型流感嗜血杆菌；型流感嗜血杆菌；肺炎支原体；结核分枝杆菌肺炎支原体；结核分枝杆菌5 5岁至青少年岁至青少年肺炎支原体；肺炎支原体；肺炎衣原体；肺炎衣原体；肺炎链球菌；结核分枝杆菌肺炎链球菌；结核分枝杆菌注：病原按照发生频
6、率依次递减的顺序粗略排列注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列第十页，共二十九页。概念(ginin)流行病学(lixnbnxu)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗临床表现 能独立生活的最小的病原微生物能独立生活的最小的病原微生物 体积介于细菌和病毒之间体积介于细菌和病毒之间 含含DNADNA和和RNARNA 无细胞壁，具最大多形性无细胞壁，具最大多形性病原体病原体第十一页，共二十九页。流行病学(lixnbnxu)概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗临床表现呼吸道飞沫传播呼吸道飞沫传播3-73-7年一次流行高峰，持续几个月到数年，流年一次流行高峰，持续几个月到数年，流行期
7、间感染率行期间感染率3-43-4倍增加，可高达倍增加，可高达40%CAP40%CAP由由MPMP感感染所致染所致性别无关，年龄性别无关，年龄333岁差异明显，北方冬岁差异明显，北方冬季为主，南方夏秋季季为主，南方夏秋季第十二页，共二十九页。发病(fbng)机理概念(ginin)流行病学(lixnbnxu)诊断鉴别诊断治疗临床表现对呼吸道上皮细胞：对呼吸道上皮细胞：l黏附l细胞毒效应免疫机制免疫机制第十三页，共二十九页。临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断(zhndun)鉴别诊断治疗流行病学可先有上呼吸道感染的症状和体征可先有上呼吸道感染的症状和体征肺炎患者常有畏寒、发热、咳嗽、头
8、痛、恶心、肺炎患者常有畏寒、发热、咳嗽、头痛、恶心、呕吐、腹泻等呕吐、腹泻等发热发热：可达：可达3939以上，热型不定，持续以上，热型不定，持续1212周周咳嗽咳嗽：干咳、刺激性咳嗽、百日咳样剧烈咳嗽，少：干咳、刺激性咳嗽、百日咳样剧烈咳嗽，少量粘液痰，偶少量血丝，持续量粘液痰，偶少量血丝，持续2424周周1.症状症状第十四页，共二十九页。2.体征体征年长儿：早期肺部体征不明显，可有呼年长儿：早期肺部体征不明显，可有呼吸音减低吸音减低(jind)(jind)、局部喘鸣音，肺部体征、局部喘鸣音，肺部体征与临床症状及影像学表现不一致与临床症状及影像学表现不一致婴幼儿：喘憋或呼吸困难，肺部体征出婴幼
9、儿：喘憋或呼吸困难，肺部体征出现早现早临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗流行病学第十五页，共二十九页。3.实验室检验实验室检验(jinyn)(jinyn)(jinyn)(jinyn)常规检查常规检查(jinch)(jinch)无特异性无特异性病原学检查：病原学检查：l培养分离培养分离l核酸扩增技术核酸扩增技术PCRPCR（DNADNA、RNARNA）血清学：目前临床主要手段，主要检测血清学：目前临床主要手段，主要检测MP-IgMMP-IgM（5-75-7天后出现）、天后出现）、MP-IgGMP-IgG临床表现概念(ginin)发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学第十六页
10、，共二十九页。4.影像学影像学X X线平片：节段性或大叶性肺炎、支气线平片：节段性或大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大管肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大胸部胸部CTCT：伴有支气管充气征的大片实变：伴有支气管充气征的大片实变影、结节影、结节(ji ji)(ji ji)状或小斑片状气腔实变状或小斑片状气腔实变影、肺不张、胸腔积液、肺脓肿、气胸影、肺不张、胸腔积液、肺脓肿、气胸等等临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗流行病学第十七页，共二十九页。肺外并发症肺外并发症神经系统损害神经系统损害(snhi)(snhi)心血管系统并发症心血管系统并发症血液系统并发
11、症血液系统并发症皮肤损害皮肤损害肌肉关节损害肌肉关节损害消化系统并发症消化系统并发症其他其他临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗流行病学第十八页，共二十九页。概念(ginin)流行病学(lixnbnxu)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗临床表现怎样诊断支原体肺炎？怎样诊断支原体肺炎？肺炎支原体感染肺炎支原体感染发热、咳嗽、气促、全身症状发热、咳嗽、气促、全身症状肺炎肺炎呼吸增快、鼻扇及三凹征、呼吸增快、鼻扇及三凹征、发绀、肺部啰音发绀、肺部啰音X X线见肺纹理增多，点、线见肺纹理增多，点、斑片状、大片状影斑片状、大片状影MP-DNAMP-DNA阳性阳性恢复期恢复期
12、IgMIgM或或IgG4IgG4倍以上倍以上升高或降低升高或降低单次单次IgM1IgM1：160160以上以上第十九页，共二十九页。有流行病学有流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)史，一般无发热史，一般无发热阵咳后有鸡鸣样回声阵咳后有鸡鸣样回声剧咳后伴呕吐剧咳后伴呕吐剧咳伴眼结膜，鼻、甚至颅内出血剧咳伴眼结膜，鼻、甚至颅内出血白细胞总数增多，淋巴细胞比例增高白细胞总数增多，淋巴细胞比例增高临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗流行病学1.百日咳百日咳第二十页，共二十九页。有发热和剧咳有发热和剧咳症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)
13、和体征较重和体征较重婴幼儿多见婴幼儿多见特异性血清学检查特异性血清学检查临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗流行病学2.病毒性肺炎病毒性肺炎 第二十一页，共二十九页。无卡介苗接种史，而有结核接触史无卡介苗接种史，而有结核接触史结核中毒症状结核中毒症状PCRTBPCRTB及及PPDPPD试验鉴别试验鉴别胸片、胸部胸片、胸部(xin b)(xin b)CTCT可见结核病灶可见结核病灶临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗流行病学3.结核结核（原发综合征和肺门淋巴结核）原发综合征和肺门淋巴结核）第二十二页，共二十九页。异物吸入病史异物吸入病史(bn
14、sh)(bn sh)突起刺激性呛咳，可伴喘息、呼吸困难突起刺激性呛咳，可伴喘息、呼吸困难胸部胸部CTCT可见异物，及间接异物征像如肺可见异物，及间接异物征像如肺不张、肺气肿、纵膈移位等不张、肺气肿、纵膈移位等l注意：可疑异物的忌用支气管扩张剂注意：可疑异物的忌用支气管扩张剂临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗流行病学4.支气管异物支气管异物第二十三页，共二十九页。临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断(zhndun)鉴别诊断治疗流行病学1.抗生素抗生素2.糖皮质激素糖皮质激素3.其他其他第二十四页，共二十九页。主要为大环内酯类主要为大环内酯类红霉素红霉素2
15、0-40mg/kg.d20-40mg/kg.d，分，分2-32-3次，视病情严重程度次，视病情严重程度(chngd)(chngd)及疗效及疗效2-32-3周周阿奇霉素阿奇霉素10mg/kg.10mg/kg.次，次，1 1次次/日，第一疗程日，第一疗程3-53-5天，间隔天，间隔四天后每三天为一疗程四天后每三天为一疗程合并感染时联用敏感抗生素合并感染时联用敏感抗生素临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗流行病学1.抗生素抗生素第二十五页，共二十九页。适应症：急性期免疫损害明显、全身炎适应症：急性期免疫损害明显、全身炎症反应综合征、重症、并发肺外表现尤症反应综合征、重症、并
16、发肺外表现尤其其(yuq)(yuq)是神经系统损害的是神经系统损害的短疗程短疗程35d35d甲强龙甲强龙2mg/kg.d2mg/kg.d，分两次，分两次临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理鉴别诊断综合治疗总结流行病学2.糖皮质激素糖皮质激素第二十六页，共二十九页。静注人免疫静注人免疫(miny)(miny)球蛋白：适应症：重球蛋白：适应症：重症、难治性、激素有禁忌症的症、难治性、激素有禁忌症的支气管镜肺泡灌洗：对肺不张疗效显著支气管镜肺泡灌洗：对肺不张疗效显著临床表现概念(ginin)发病(fbng)机理诊断鉴别诊断治疗流行病学3其他其他第二十七页，共二十九页。作业作业(zuy)(zuy)掌握：掌握：肺炎的分类（第八版教科书）肺炎的分类（第八版教科书）熟悉：熟悉：不同肺炎抗生素选择（不同肺炎抗生素选择（CAPCAP管理指南管理指南20132013修订版）修订版）了解：了解：支原体感染后分类（实用儿科学、中华儿科杂志支原体感染后分类（实用儿科学、中华儿科杂志(zzh)(zzh)等）等）现症感染现症感染隐性感染隐性感染再感染再感染既往感染既往感染第二十八页，共二十九页。内容(ni